妊娠期子宫壁静脉曲张破裂出血2例分析

　　妊娠子宫静脉曲张破裂出血临床较少见，为提高认识，现摘录2例进行分析如下。

　　1 病历摘要

　　例1，患者，24岁。第一胎，妊娠7 ⁺ 月，下腹疼痛10h入院。入院前一天晚上10时，于平卧时突感腹部持续性胀痛，以脐周为烈，约1h后，疼痛转移至右下腹。无宫缩及阴道出血，无外伤史。查体:T:36.9℃，BP100/75mmHg。痛苦面容，HR90次/min，肺（一）。下腹膨隆，宫底脐上一横指，脐周及麦氏点压痛明显，无反跳痛。胎心、胎位均不清楚。实验室检查:Hb80g/L，RBC3.05×10 ¹² /L，WBC9.5×10 ⁹ /L，N0.85，L0.15。诊断为单纯性阑尾炎。经抗炎，镇静等治疗，右下腹压痛，反跳痛明显，白细胞增加（10×10 ⁹ /L，中性粒细胞0.90），血压70/50mmHg，出现休克症状，疑为阑尾穿孔，弥漫性腹膜炎。即行剖腹探查术，见腹腔积血约1500ml，子宫大小与妊娠月份相符，子宫底部曲张之静脉多处破裂出血。经缝扎血管，剖宫取胎，子宫壁注射催产素，出血停止。术中输血800ml。术后1周痊愈出院。例2，患者，25岁。第一胎，妊娠6 ⁺ 月，持续性腹痛12h入院。妊娠过程及产前检查无异常发现。入院前一天晚上，饱餐后感上腹胀，后发生持续疼痛，次晨呕吐1次，有便意。下床大便时不慎摔倒，晕厥片刻后清醒。即感全腹持续性疼痛，肛门坠胀，后胎动消失，无阴道出血。查体:T37.1℃，R30次/min，P100次/min，BP100/60mmHg。急性重病容，烦躁不安，面色苍白，心肺（一）。腹部大于足月妊娠，腹肌紧张，全腹有压痛及反跳痛，子宫界限及胎位均不清楚，胎心听不到。肛查宫口未开。实验室检查:Hb70g/L，WBC12.5×10 ⁹ /L，N0.88。X线腹部透视未见游离气体。诊断:（1）宫内妊娠27 ⁺ 周，死胎，胎盘早期剥离，失血性贫血;（2）腹腔内脏破裂出血?行剖腹探查术，见腹腔有血液和血块约1500ml，子宫大小与妊娠月份相符，后壁有一似蚯蚓样之曲张静脉破裂出血，予以缝扎止血，并行子宫下段剖宫产术，娩出一死婴。术中输血1500ml，术后2周痊愈出院。

　　2 讨论

　　妊娠子宫壁静脉曲张破裂出血发生原因与妊娠期血容量、心排出量、中心静脉压、心率、脉压均增加有关。增大的子宫压迫下腔静脉，使血液回流受阻，尤其在孕20周后仰卧时更是如此。加以妊娠期静脉壁扩张，孕妇易出现下肢、外阴、阴道静脉曲张及痔疮（这些部位露于体表易被发现），因而可推测盆腔脏器之静脉也可明显充盈。例1为平卧后，例2为饱餐后卧床出现症状，均符合在静脉原有病变的基础上因血液动力学改变而致曲张静脉破裂出血。有文献报道，曾有剖宫产史者，再次手术时见子宫表面及周围静脉明显充盈曲张，此除与上述妊娠后母体的变化有关外，尚与手术后侧支的建立有关。由此可见，在临床诊疗过程中，对有下肢、外阴等静脉曲张者，宜注意观察有无腹痛及血压等变化，更需与胎盘早期剥离及急腹症等鉴别。必要时可行腹腔穿刺，如抽出不凝的血液，则可确诊为内出血，宜采取积极治疗措施，边抢救休克边进行手术。

　　作者单位:277512山东省滕州市洪绪镇卫生院

　　（收稿日期:2004-02-25）

　　（编辑元 红）