点击显示 收起
关键词 内固定 颈椎 骨折 脱位
Posterior fusion approach for operation of
unstable upper cervical spine injuries
Liu Chengzhao，Wang Chun，Zhou Zhiping，et al.
Department of Orthopedics，Mindong Hospital，Fu′an，Fujian355000.
【Abstract】 Objective To investigate the results of operative treatment of unstable upper cervical spine inˉjuries through posterior fusion approach.Methods 25patients were all treated by operation.Occipitocervical fusion were performed in10patients，internal fixation were used in6patients;15patients were operated upon by atlantoaxial arrthrodesis using.Results Twenty-three patients were followed up for an average of3.5years（ranged4～72months）.Solid arthrodesis were
obtained in22patients and nonunion in one case.The patients with nerve injury in pre-operation were18cases.Conclusion Posterior fusion is recommended for upper unstable cervical spine due to traumatic fracture or ligament disruption.It is emphasized that seriously preparing the fusion bed，reliable internal fixaˉtion are the key for successful operation.
Key words internal fixation cervical spine fracture dislocation
上位颈椎不稳定损伤使高位颈髓处于危险状态，重者当即丧命;部分幸存者因受技术条件的限制，未能得到及时、正确的治疗，逐渐发展形成高位颈髓压迫症，给病人带来极大的痛苦。近几年来，随着人们对脊柱生物力学的深入研究，一些新型的内固定方法，如经寰枢椎侧块关节螺钉固定、Apofix椎板钩内固定和Cervifix内固定等成为治疗上位颈椎不稳症的有效方法。本组25例上位颈椎不稳定损伤，采用后路手术治疗，其中13例应用上述新技术，经随访获得满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组25例中男17例，女8例。年龄17～74岁，平均45岁。从受伤至接受手术治疗的时间为7天～10年，平均65天。其中寰椎爆裂型骨折（包括Jefferson氏骨折）2例，枢椎齿状突Ⅱ型骨折16例（其中新鲜骨折9例，陈旧骨折7例），寰椎横韧带断裂并寰枢关节脱位2例，枢椎椎弓骨折伴椎体前脱位（含Hangman骨折）5例。25例均枕后部疼痛，活动受限。查体有局部压痛、肌紧张、颈部偏斜和活动乏力等体征。合并神经系统受损症状者15例，其中单线上颈部神经根压迫症状6例，表现为典型的上运动神经元损害。单纯上颈部神经根压迫症状（枕大神经或耳大神经痛，感觉过敏）7例，颈脊髓及上颈部神经根压迫症状同时存在者2例。在急性上颈椎损伤例中，5例合并身体其他部位损伤，以合并颅脑损伤最为多见。9例为陈旧性损伤。
1.2 X线检查 25例均摄颈椎正侧位和张口位片，7例陈旧性上颈椎损伤还拍摄颈椎过伸、过屈位片。
1.3 CT扫描和MRI检查 19例有CT扫描和（或）MRI检查，影像上明确显示上颈椎骨折或骨折脱位的具体部位，局部解剖结构破坏、移位以及韧带断裂情况;还可显示出脊髓受压程度及颈脊髓变性情况。
1.4 手术及内固定方法 急性损伤者先行颅骨牵引，直至复位。25例中，19例使用全麻，6例用局麻。8例术前准备石膏床。手术取俯卧位、持续颅骨牵引，后正中切口显露枕骨大孔后缘、寰椎后弓、C 2 、C 3 棘突、椎板及双侧小关节突。采用枕颈融合10例，其中大块燕尾形髂骨植骨+钢丝内固定4例，辅以重建钛钢板内固定5例，Cervifix内固定1例，对未能复位并有颈脊髓受压者，同时作寰椎后弓切除术。应用寰枢椎后路融合14例，其中钢丝内固定术6例，C 1 、C 2 侧块关节螺钉内固定5例，单纯Apofix椎板钩固定3例。C 2 、C 3 后路Axis内固定1例。上述病例均同时行自体髂骨植骨。
1.5 术后处理 术后置负压引流，48h内拔除。未辅以可靠内固定者，术后卧碱石膏床或继续颅骨骨牵引，3周后改用头颈胸石膏外固定3个月。采用可靠内固定者，术后用颈托制动3个月。
2 结果
本组获随访23例，随访时间3个月～6年，平均3.5年，21例获行骨性愈合，其中延迟愈合3例，不愈合1例，术前合并神经系统症状术后症状消失或基本消失18例，明显改善4例，轻度改善1例。术中未发生血管、神经等重要组织结构的损伤。未发生切口感染、血肿形成等并发症。
3 讨论
上位颈椎是指C 1 、C 2 椎及其上下相互连接的韧带结构，在解剖结构上具有一定特殊性，其功能也比较重要。由于上位颈椎活动度大，又处于头颈连接的枢纽，当遭受外力即使是轻微的外力时，都有可能丧失原有的稳定性，造成上颈椎损伤，重者可致高位脊髓损伤，甚至危及病人生命。上颈椎损伤的手术，除少数骨折（如齿突骨折）可选择前入路外，临床上应用最多的是后路途径。后路手术大致可分为两种:一种是枕颈融合，另一种是寰枢椎融合。具体选择何种手术方式，应根据损伤后不稳定的类型、部位、严重程度以及复位情况，伴或不伴脊髓损伤等来决定 ［1，2］ ，本组施行枕颈融合术的指征是，陈旧性寰枢关节骨折脱位或脊髓受压需行寰椎后弓切除者，共10例。对于可复性C 1 或C 2 损伤，则行寰枢椎融合或C 2 、C 3 椎间融合。从生物力学角度来看，这种局限于损伤失稳节段的融合更为合理，愈合率也更高，对颈部屈伸、旋转等功能限制相对较小。后路手术多需内固定。在早期病例中有半数于植骨的同时应用单纯钢 丝内固定，曾起到一定的稳定作用。但这种内固定不够确 切，术后需辅以头颈胸石膏外固定，给病人带来不方便。有报道即便是很合身的头颈胸石膏也只能限制正常寰枢活动范围的75%，因此其融合率比较低。本组经随访的延迟融合为钢丝内固定者、不融合为单纯植骨者。近几年来，新型内固定器械的面世，为上颈椎不稳定型损伤的治疗提供了稳固的固定。它能满足大多数特定的解剖和生物力学需要，骨融合率高，且术后只需软颈托保护，减少病人痛苦。用于枕颈融合者有Cervifix内固定（AO钛板），CD-Cervical内固定器，其稳定可靠。用于寰枢椎融合的有Apofix椎板夹，经侧块关节螺钉，尤其是经侧块关节螺钉与Apofix并用，它不仅有抗屈伸剪力，而且可抗旋转剪力，术后几乎可不用外固定。用于C 2 、C 3 或下颈椎内固定的还有颈椎小关节突螺钉+钛板（AXIS）内固定系统。上述新型内固定系统可以达到即刻稳定，待植骨愈合后又有永久的稳定。还可在术后行CT和MRI检查。
参考文献
1 Vale FL，Oliwer M，Cahill Dw.Rigid occipitocervical fusion.J Neuroˉsurg，1999，91:144-150.
2 Rodgrts WB，Coran DL，Emans jb，et al.Occipitocervical fusion in chilˉdren;Retrospective analysis and technical considerations.Clin Orthop，1999，364:125-133.
（收稿日期:2004-03-15）
作者单位:355000福建福安福建省闽东医院脊柱外科
（编辑李 阳）