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Liang Weizhou，Chen Duan，Tang Xiaosong
Department of Orthopedics，the People’s Hospital of Yangxi County，Guangdong529800.
【Abstract】 Objective To find the optimal method of the treatment of complex tibial and fibular fractures.Methods We analyzed36cases of complex tibial and fibular fractures retrospectively.Among them，10cases had multi-segment fractures of the tibia and fibula，25with soft tissue hurt seriously，and1complicated with nerve inˉjury.Results Follow-up was conducted on all cases for11months to2years and3months with1year and2months on average，3cases fracture-ununited and cured with unilateral external fixed apparatus and transplant with oneself cancell
ous bone.1had dysfunction of the knee and ankle joint.Conclusion On the treatment of complex tibˉial and fibular fractures，external fixator is the first choice in the treatment of the fractures.It is advisable to close the wound in the first stage and performing decompression incision.
Key words tibia fibula fractures fixation
胫腓骨复杂性骨折是因损伤的暴力强大，造成胫腓骨多段骨折，往往合并严重的软组织的损伤或神经血管的损伤。此类损伤病情复杂，治疗难度大，如处理不当，极易出现骨折不愈合、感染。我院自1997年9月～2002年9月期间共收治此类骨折36例。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例，男30例，女6例;年龄20～79岁，平均49岁。致伤原因均为交通伤。胫腓骨多段骨折10例，伴有软组织严重损伤的胫腓骨开放性粉碎性骨折25例。开放损伤程度按Gustilo分类:Ⅲa度骨折11例，Ⅲb度骨折9例，Ⅲc度骨折5例。合并胫神经损伤的多段骨折1例。合并颅脑损伤5例，胸部外伤4例，伴有同侧或对侧肢体多发性骨折2例。
1.2 治疗方法 患者入院后，合并颅脑挫裂伤出现昏迷者，行跟骨牵引或石膏托外固定。血气胸患者行胸腔闭式引流术。病情稳定后均行胫骨骨折钢板内固定术，该组患者均为老年患者，共6例。多段骨折使用ender’s髓内针治疗8例。所有开放性骨折使用3%碘伏冲洗伤口，彻底清创后再次用0.3%稀碘伏加压冲洗伤口，骨折采用外固定支架外固定，对骨块较大者结合螺丝钉和钢丝有限内固定。对骨块丢失者5例，使用对侧3面带有骨皮质的骼骨嵴支撑或骼骨条进行植骨。合并胫神经损伤的多段骨折1例，行神经探查术，同时使用跨关节外固定支架固定治疗。所有病例伤口均Ⅰ期闭合，如遇软组织严重肿胀的，使用网状减张方法进行缝合。1例患者术后出现伤口感染造成骨不连，另2例患者过早行走导致钢板断裂造成骨不连，此3例患者改用外固定支架外固定+骼骨松质骨植骨。合并同侧股骨骨折1例，对侧尺桡骨骨折1例，应用钢板内固定。
2 结果
36例患者均获随访，时间为11个月～2年3个月，平均随访1年2个月。
10例胫骨多段骨折中，8例正常愈合，2例延迟愈合。钢板治疗6例中，1例因骨感染形成骨不连，2例老年患者钢板断裂造成骨不连，此3例患者经用外固定支架+植骨治疗后获得骨完全愈合。开放性骨折多采用外固定支架治疗，在有骨质丢失的情况下，应用松质骨植骨均能保障骨折的正常愈合。在外固定支架治疗的过程中，有6例患者出现针孔感染，使用碘伏每日冲洗针孔边缘，均能愈合。在软组织严重损伤的外固定支架治疗的患者中，有2例术后出现局部皮肤等软组织坏死，应用局部旋转肌皮瓣修补后伤口愈合好。胫腓骨多段骨折伴胫神经损伤患者有膝、踝关节功能的障碍。
3 讨论
胫腓骨前方软组织较少，下段血供不良，在由强大暴力损伤的复杂性胫腓骨骨折中，如处理不当，极易出现骨折不愈合和软组织感染。因此术前对治疗方法的选择是极其的重要。在胫腓骨多段骨折中，恢复其稳定性是非常重要，否则有引起软组织、神经血管进一步损伤导致骨折治疗的延误和失败 ［1］ 。对此类骨折，笔者使用ender’s髓内针治疗。该治疗方法切口少，骨膜剥离少，对软组织损伤轻，固定牢固。对于严重开放性粉碎性胫腓骨骨折，采用外固定支架治疗，较传统的石膏固定、跟骨牵引、钢板内固定、髓内针等治疗有明显效果 ［2］ 。笔者在该组患者中，大部分应用外固定支架治疗。它既可牢固地稳定骨折断端，又能使创口无钢板等异物存留，实际操作中对骨膜剥离最少，对骨周围软组织损伤较轻，对骨折端血运无干扰从而利于骨折的愈合。若发生局部软组织或骨感染，能兼顾骨折的固定和感染病灶的处理。应用外固定支架大大地提高了骨折治愈率，减少感染率和骨不连等并发症。在实际的操作中，要注意骨架形成一个矩形，注意骨架距离，注意夹针的距离，就能将外固定支架功能发挥最大的效果 ［3］ 。术前应全面认识骨折的部位、类型、粉碎段游离段的长度、骨块的大小、数目移位程度。同时要对不同种外固定支架的结构功能特点及适应证全面掌握，综合分析才能实现最佳选择。在本组患者中，近关节骨折选择“T”型外固定支架，有大块骨块进行螺丝钉和钢丝等有限内固定治疗和外固定支架治疗。在有关节面骨折、上段粉碎性骨折，选择跨关节外固定支架治疗，不失 为好的治疗方法。同时在骨不连治疗上，为避免进一步对局部骨组织血运的损伤，可选择外固定支架治疗。有骨质缺损者，可用髂骨块进行植骨。
复杂性胫腓骨骨折，往往是软组织严重的损伤，可出现局部肌肉的坏死。应用外固定支架治疗，可不加重损伤，不增加小腿局部压力，对一期缝合非常有利，如果有肌肉坏死的，在外固定支架的支撑下进行局部肌皮瓣旋转修补术，不影响骨折断端的固定。对缝合困难者，可采用网状减张方法缝合。因此，对胫腓骨复杂性骨折，外固定支架是首选的治疗方法，结合有限内固定治疗，更加能发挥外固定支架的效能，在有效的清创基础上，将伤口一期闭合。综合上述，只要治疗得当，该类骨折的治疗效果是满意的。
参考文献
1 张光铂，刘成刚.下肢长骨多段骨折的治疗.中华骨科杂志，1996，16:208-210.
2 秦建军，邢文志，景铁良，等.骨外固定架治疗严重开放粉碎性胫腓骨骨折.骨与关节损伤杂志，1996，11:368-369.
3 霍华春，吴景华，吴波，等.单侧多功能外固定支架治疗骨折若干问题探讨.骨与关节损伤杂志，2002，17:465-466.
作者单位:529800广东省阳江市阳西县人民医院
（收稿日期:2004-01-14） （编辑秋 实）