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关键词 老年人 胆石症 手术时机 预后
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115（2004）07-0648-02
急慢性胆囊炎、胆石症是老年人常见病，我院近期对42例60岁以上的老年胆囊炎、胆石症患者施行了手术治疗，本文就其临床资料结合文献对手术时机与预后进行总结分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组42例，男11例，女31例。66～69岁29例，70～79岁10例，80岁以上3例，平均68岁，最大84岁。病史4个月～37岁，平均12年。经病理证实在慢性胆囊炎基础上发病者占69%。
1.2 临床表现 右上腹绞痛21例，畏寒、发烧6例，右上腹压痛30例，黄疸4例。术前有并存症者30例，其中两种以上并存症者16例。主要并存症有高血压、心脏病、慢性支气管炎、肺气肿及肝硬化、糖尿病等。术中见非结石性胆囊炎8例，合并胆囊结石32例，继发胆管病变者12例，其中胆囊坏疽、化脓及穿孔13例（30.95%）。术后发生并发症24例，有并存症者其术后并发症22例。术前有并存症与无并存症者术后并发症的发生率分别为73.3%、16.7%（P<0.01），差异有非常显著性。
1.3 结果 本组治愈32例，好转3例，死亡7例，病死率16.7%，60～69岁病死率为13.8%，70岁以上为23.1%。急诊手术13例（31%），病死率38.5%，择期手术29例（69%），病死率6.9%。
2 讨论
2.1 老年胆囊炎、胆石症的临床特点
2.1.1 临床表现不典型 老年人由于全身各器官功能及结构状态的退行性改变，机体抵抗力、免疫力、代偿反应能力等均低下，单凭症状与体征来估计疾病病变的严重程度较为困难，因临床表现不典型，症状、体征与病理改变程度不相一致。有报道近1/3该病患者手术证实已发生坏疽、穿孔 ［1］ 。本组13例（31%），胆囊化脓、坏疽及穿孔，体温不高者38.5%，白细胞正常者23.1%，无腹膜炎症者15.4%，其中1例入院后2天，1例入院后3天腹痛加重、体温上升、黄疸出现。
2.1.2 易延误诊断 延误诊断的原因与该病多有并存症与反复发作病史，发病后重视不够，警惕性不高，或由于并存症的存在，混淆了本病的临床表现。本组病例从发病到就诊时间平均4天，其中误诊2例。
2.1.3 多有并存症 老年患者多并存重要脏器疾病，并存症以血管疾病为首，其次为肺、肝、肾的功能不全，糖尿病等。并存症的存在增加了本病的治疗难度，尤其是合并重要器官功能不全时 ［2］ 。术前详细询问病史，全面系统的检查，对病情充分正确的估计和处理极为重要。本文1例糖尿病术前漏诊，术后用药不当，导致酮症酸中毒死亡。
2.2 手术时机
2.2.1 早手术 国外报道老年胆道手术病死率在10%左右，国内为15.6%，且病死率随年龄增长而增高，90岁以上显著增高 ［3］ 。本组60～70岁为13.8%，70岁以上为23.1%。病死率与年龄呈正相关。因此，提议本病应尽量争取在进入老年期以前择期手术。
2.2.2 择期手术 文献报道急诊手术的病死率高于择期手术 ［4］ 。认为对有症状的老年胆囊炎、胆石症患者尽可能 的力争在症状尚不十分严重，身体条件尚好，并存症相对稳定时择期手术，有利于提高治疗效果和手术的安全度。本组急诊手术病死率38.5%，择期手术6.9%。急诊手术多就诊晚、病情重，常伴有严重并存症，不急诊手术生命将无望的情况下手术，所以病死率高。
2.2.3 充分术前准备 积极治疗并存症，使其相关的脏器器官功能得到理想改善。本组2例术前补液不足500ml即匆忙急诊手术，术后短期内死亡，应引以为戒。
对从无症状的胆石症患者是否需手术治疗，目前尚无一致意见，笔者不主张动员手术，但必须使患者了解病情，注意观察，警惕发病，必要时择期手术。
参考文献
1 Haber DF，Martin EW，Coopetrman M.Chilecystectomy in patient.Am J Surg，1983，146:719.
2 陈宝公，郝明利，黄辉权，等。胆石症危险参数的临床价值.普外临床，1994，9:8.
3 崔连军，盛权根，崔崇林.老年胆道病手术预后危险因素分析.实用外科杂志，1992，12（6）:312.
4 乔江春，王在同，韦军民.70岁以上老年人胆道感染的手术处理.实用外科杂志，1992，12（6）:294.
作者单位:300011天津市第一中心医院东院外科
（收稿日期:2004-03-25） （编辑李 木）