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1 临床资料
例1，男，34岁，既往病前数月有头枕部胀痛史，否认高血压及心脏病史。3月12日正在玩游戏机时突然头晕摔倒，当时左侧肢体活动不灵，无呕吐，问话不答，伴尿失禁。查体:BP16/10kPa，浅昏迷，压眶有躲避反应，左眼睑下垂，强刺激后右眼能睁开，双眼球固定，双瞳孔不等大，左4.0mm，右1.0mm，光反射均消失，右鼻唇沟浅，右口角下垂，口角向左歪斜，四肢肌张力弱，右侧上下肢肌力4级，左侧上下肢肌力3级，共济及感觉系统无法查。Babinski左（+），右（+），患病当时做头颅CT平扫未见异常。2天后（3月14日）复查头颅CT可见脑干点状低密度灶。3月16日病后4天做头MRI+MRA示:脑干及两侧丘脑内可见多发长T 1 长T 2 信号，病灶周围无水肿，无占位效应，各脑室不大，MR显示右侧大脑后动脉模糊，与对侧相比血管细，右侧椎动脉未见显影，左侧动脉正常。MR意见:脑干及丘脑梗塞，右椎动脉显示不好，左大脑后动脉细，模糊。治疗:经用降纤东陵克栓酶，活化脑细胞用脑活素、胞二磷胆碱，改善循环用尼莫地平等对症用药20天出院，瞳孔等大、等圆，眼睑能抬起，肌力基本恢复正常，能下床活动。（未随访）。
例2，女，72岁，干活时突然意识障碍，左侧肢体活动不灵，既往高血压史10余年，入院时查:BP22/14kPa，浅昏迷，强刺激反应（+），瞳孔不等大，左3.0mm，右1.5mm，光反射消失，面瘫不明显，四肢肌张力正常，肌瘫不明显，共济及感觉昏迷无法查。Babinski左（+），右（+）。头颅CT平扫:双丘脑区蝶样低密度灶，经对症治疗1周后意识障碍及瞳孔改变均未恢复，自动出院。（未随访）。
例3，男，71岁，既往高血压史50年余。（200～180/100mmHg）、冠心病心梗史。这次行腹股沟斜疝术后次日1时睡眠中坠床，当即家人发现。查体:神志清，运动性失语，右侧肢体活动不灵，BP31/15kPa，内科系统查体未见异常。瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼球运动良，右鼻唇沟浅，伸舌不能，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力0级，左侧Ⅴ级。
当时头CT平扫:右侧脑室旁1.0cm×0.5cm低密度灶，中线居中。发病当晚反复出现四肢抽搐、口歪，每次抽搐1～2min，晚18时病人浅昏迷，左眼向右凝视，瞳孔不等大，右瞳孔3.5mm，左瞳孔2.0mm，右眼睑下垂，光反射（左侧）迟钝，右侧消失，面瘫不明显。右侧肢体上下肢肌力0级，左侧肢体肌力Ⅴ级，Babinski左（±），右（+），复查头CT示:左颞、枕叶，丘脑及脑平均低密度灶。经用克栓酶、低分子右旋糖酐、艾维治、甘露醇等治疗，住院40天，意识清、瞳孔正常。但仍左眼向右凝视，出院3个月随访症状复发，抢救无效死亡。
例4，女，66岁，2月6日无明显诱因出现意识不清，右侧肢体活动不灵5h为主诉入院。入院后查体:BP13/8kPa，神志转清，运动性失语，瞳孔不等大，左5mm，右3.5mm，光反射消失，无面瘫，挺舌不偏，双上睑下垂，双眼球外展外，向上向下运动不能，四肢肌张力正常，肌力正常，腱反射正常，病理反射未引出。当时头颅CT平扫未见异常。2天后复查头CT双枕叶大片状低密度灶，有水肿及占位效应。脑室区变形受压，入院治疗用克栓酶、低分子右旋糖酐、丹参，活化脑细胞等治疗1个月余，现瞳孔等大、双眼睑正常，眼位正常，眼球运动正常，恢复较好。
2 讨论
各种原因引起的基底动脉尖部缺血或闭塞导致中脑损 伤为主的特殊类型的脑干血管病。临床急性起病，意识障碍，嗜睡状，瞳孔及眼球运动异常为主要表现的TOB综合征。引起此综合征主要以缺血最为常见，本组4例中，2例有高血压，3例在心脏病基础上发生栓塞，1例既往健康。本4例急性发病，均有意识障碍，嗜睡状态，持续时间长，考虑为脑干上行网状激活系统部分受损所致。具有明显的瞳孔改变及眼球运动障碍，四叠体及运动神经核团或根受损，瞳孔反射弧传入纤维在视束至E～W核段受损，出现瞳孔异常。本3例偏瘫，当基底动脉深穿支和大脑丘动脉分别或同时发生供血不足，丘脑、内囊及枕、颞叶缺血严重时，可出现中枢性偏瘫，症状一般少，程度轻，本组3例可见类似症状。TOB综合征，过去有人报道 ［2］ 的几例患者均有高血压、心脏病存在。突然出现意识障碍，伴瞳孔异常，动眼神经麻痹，应想到此病，在CT扫描见到丘脑、中脑、枕叶、颞叶广泛梗塞应想到TOB综合征。CT双侧丘脑梗塞灶本组例2CT有典型底片，例1MR扫描脑干及丘脑两侧病灶，CT均有点状低密度，固有伪影干扰容易遗漏。没有MRI分辨率高，较感性强。
本TOB综合征，发病急，意识障碍，瞳孔改变，Babinski征（+），易误诊脑疝，需鉴别，要点:（1）意识障碍时间长相比轻。（2）脱水治疗瞳孔及意识障碍无改善。（3）头CT扫描检查半球无病灶，中线无移位。（4）肢体运动及感觉障碍相对较轻，在今后的工作中我们临床工作时应更加注意，提高对本病的认识。
参考文献
1 高旭光.基底动脉尖综合征.中华神经精神疾病杂志，1991，24（6）:502.
2 粟秀初.TOB综合征.中国神经精神杂志，1991，21（1）:35.
（收稿日期:2004-03-20）
作者单位:111000辽宁省辽阳市中心医院
（编辑元 红）