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Liang Enhe，Hao Jishan，Dong Fengju，et al.
Department of Neuosurgery，Tianjin Huanhu Hospital，Tianjin300060.
【Abstract】 Objective To treat SAH by continuous lumbar drainage and assess the role for CVS after SAH.Methods We analyse retrospectivelythedataon239patientswithSAHbetweenMarch1999and March2004.Of these，124patients（LD group）had been treated with the lumbar drainage for CSF shunting，whereas115patients had received no form of CSF drainage or solely external ventricular drainage（EVD），the other treatments were similar.We measured the blood velocities of middle cerebral artery（MCA）by TCD in the fifth day and the seventh day after SAH.Statistical analysis were performed with chi-square test and separate variance estimation t-test，statistical sigˉnificance was set at probability values of less than0.05.Results Incidence of clinical vasospasm in LD group was20.2%，which was38.3%in not LD group.χ 2 =9.518，P<0.005.The blood velocities of MCA by TCD in the fifth day and the seventh day after SAH were measured，LD group:69.39±22.59，
80.38±26.51;not LD goup:88.48±33.57，111.11±45.88，statistical analysis（Cochran&Cox）were performed，t′ 5 =2.584，t′ 7 =3.176，P<0.05.Incidence of vasospasm-related infarction in LD group was5.6%，which was14.7%in not LD group，χ 2 =5.515，P<0.05.The rate of GOS5at follow up is79.0%in LD group，which was43.4innotLDgroupχ2=31.99P<0.05.Conclusion Shunting of CSF through a lumbar drain after SAH markedly reduced the risk of evident vasospasm.It is a very effective and easy method，whose complications are rare.In general，LD deserves to appl
y. Key words aneurysm subarachnoid hemorrhage vasospasm lumbar drain
动脉瘤性SAH病人脑血管痉挛发生率高达30%～70% ［1］ ，是患者死亡和致残的主要原因。目前的研究认为，蛛网膜下腔的积血及其分解产物是造成脑血管痉挛的启动因子，及时清除蛛网膜下腔的血液，可能阻断引起脑血管痉挛的病理反应 ［1］ 。自1999年3月起，我们采用腰大池持续引流术（LD）的方法清除蛛网膜下腔的血液，降低CVS发生率及严重程度，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院1999年3月～2004年3月收治 的动脉瘤性SAH病人239例为研究对象。男135例，女104例，年龄21～81岁，平均年龄（49.48±20.41）岁，均为发病72h内入院，经头颅CT或MRI确诊为SAH，并经DSA证实有动脉瘤。其中124例（LD组）行腰大池脑脊液持续引流，115例（非LD组）未行引流或行脑室外引流，其它治疗两组相似。两组在年龄、性别构成和Fisher分级、Hunt-Hess分级上无统计学差异，具有可比性，见表1。
表1 239例动脉瘤性SAH分组资料年龄（略）
1.2 常规治疗 所有病人入院后均给予系统治疗，如镇静、抗惊厥、解痉、降颅压、钙通道阻滞剂等措施。根据病情和DSA结果，患者接受开颅手术夹闭或血管内栓塞治疗动脉瘤，接受外科手术的病人术中分离外侧裂和基底池冲洗，清除积血。
1.3 腰大池持续引流的方法（LD） 腰大池引流的穿刺部位和方法同腰椎穿刺，选腰3、4椎间隙为穿刺点，采用一次性使用的麻醉穿刺包，针头为7或8号，穿刺后测颅内压，引流导管置入约5～10cm，引流高度为外耳道上5～10cm，引流速度为5～10ml/h。LD将持续保留于整个CVS危险期，一旦不再有肉眼血性脑脊液或CVS危险期已过即可停止引流。
1.4 统计学方法 采用χ 2 检验和近似t检验，P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 血管痉挛的诊断标准 （1）出血后4～14天有新的神经系统症状出现，如谵语、定向力障碍、嗜睡等。（2）需CT排除新的出血、水肿、脑积水等。（3）排除低钠血症、低氯血症、感染、疼痛等，无原因的病情恶化。（4）TCD检测或血管造影显示血管狭窄。两组均有部分病人行TCD检查MCA血流速度，两组中各选30例病人的TCD检测结果进行统计分析，其峰值>120cm/s判定有脑血管痉挛。
2.2 治疗结果 LD组124例病人中发生脑血管痉挛的为25例，占本组总例数的20.2%，而非LD组发生CVS的为44例，占38.3%。经χ 2 检验，χ 2 =9.518，P<0.05，其差异有显著性。两组各30例于SAH后第5天和第7天的TCD检查结果，大脑中动脉的血流速度统计结果见表2，两组对比，t′ 5 =2.584，t′ 7 =3.176，P<0.05，两组比较差异有显著性（表2）。血管痉挛相关的脑梗塞发生率两组分别为5.6%和14.7%，χ 2 检验χ2=5.515P<0.05，两组比较差异有显著性。出院3个月GOS评分5分患者所占比例分别为79.0%和43.4%，χ 2 检验，χ 2 =31.99，P<0.05，两组比较差异有显著性。
表2 两组部分病人TCD检测MCA血流速度结果例数 (略)
3 讨论
3.1 SAH后脑血管痉挛的影响 SAH后血管痉挛对预后的影响是目前研究的重点。随着动脉瘤早期夹闭术和栓塞术技术水平的提高，再出血的危害已得到有效控制。而对SAH后CVS的治疗仍然任重道远。国外研究表明临床明显脑血管痉挛患者占所有病人13.5%，约占死亡和致残 原因的33%。随着监测技术的不断进步，越来越多的研究表明5%～11%的病人因血管痉挛而遭受永久的致残 ［2～4］ 。当今治疗包括“3H”治疗，钙通道阻滞剂和血管内再灌注技术，使CVS的治疗水平有所提高。1982年，Aaslid首先发表了TCD检测技术在临床应用的文献，他认为颅内血管以双侧大脑中动脉为最佳选择，因为它是颈内动脉的最大终末分支，无明显交通支构成的侧支循环，通常走行较平直，主干较长，是TCD检测中颅内动脉最先探测的动脉也是最易获得血流信号的动脉。Aaslid研究表明，血管痉挛发生在SAH后4～31天，通常于4～8天血流速度开始升高，9～18天达高峰。故本研究选出血后5天和7天测定MCA的血流速度 ［5］ 。TCD对脑血管痉挛的诊断标准，以MCA为例其峰值流速>120cm/s ［6］ 。
3.2 腰大池引流的临床意义 （1）促进脑脊液循环，尽快排除蛛网膜下腔内的血液及其致痉的分解产物。据我们临床观察，SAH后的腰大池引流在最初的几天是浓血性的，而后很快变的清亮。而脑室外引流出的脑脊液常常含血液成分较少，推测其在蛛网膜下腔参与脑脊液循环的程度有限。（2）减少了临床脑血管痉挛和脑梗塞的发生率。国外Paul等就腰大池引流对脑血管痉挛的影响作了系统的研究，结果表明，它能显著降低临床脑血管痉挛的发生率，将其从45%降至17% ［7］ 。本组研究表明LD组与非LD组之间CVS的发生率有明显的差别，脑缺血、脑梗塞的发生率也有所下降，对改善病人的预后大有益处。（3）有文献报道，腰大池引流病人较非引流组恢复快，缩短了治疗时间，减少了费用，改善了预后，出院1～3个月GOS评分5分病人引流组为非LD组的2倍 ［7］ 。
3.3 腰大池引流的并发症 腰大池引流已普遍应用于动脉瘤外科手术用以缓解脑部张力。有关文献提示它可能产生一系列的并发症 ［8～11］ 。如断管和感染等有致死性的危险。注意当插入导管已出针尖，继续插入有困难时，决不能后退导管，以免锐利的针头割断导管，最好将穿刺针和导管一同拔出重新穿刺。LD一般不是颅内出血的直接原因，但如果引流过度则可导致颅内出血或张力性气颅。脑疝是其最严重的并发症，可致死亡。但只要能够严格掌握适应证，仔细操作，严密监护，细致护理，控制脑脊液的流量和流速，上述状况多可避免。本组中并无脑疝、断管等严重并发症的发生，仅有2例发生轻度的颅内感染，经积极的抗炎治疗后痊愈。总之，腰大池引流操作简单易行，并发症少，治疗有效，值得进一步研究和推广。
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（收稿日期:2004-07-18）
（编辑秋 实）
作者单位:300060天津市环湖医院神经外科