点击显示 收起
Li Hong，Yang Renjie
Department of Interventional Therapy，Peking Oncology Hospital， Clinical Oncology College of Peking University，Beijing100036.
【Abstract】 Objective To analyse retrospectively of long-term effect on central pulmonary carcinoma by bronchial arterial infusion and embolization.Methods 187cases central pulmonary carcinoma were from April1994to May1999.To analyse retrospectively the related factors on long-term effect of central pulmonary cancer by interˉventional therapy.Results Among187cases，the39cases（A Group）survived more than3years were in clinical stageⅡ～Ⅳ.The148cases（B Group）survived less than3years were in clinical stageⅢ～Ⅳ（noⅠ，Ⅱ）;Two groups of10and16cases were various on blood supply of tumor.35cases and38cases in the A and B group were treated by combined modality therapy.The A and B group cases were treated averagely4.3and1.8times by intervenˉtional therapy.Conclusion Clinical stage，tumor pattern，blood supply of tumor，therapy project are the important factors affecting the long-term effect of central pulmonary cancer.Early diagnosis and treatment，founding various blood supply and combined modality therapy have important value to improve long-term effect.Key words pulmonary carcinoma interventional therapy long-term effect
肺癌发病率近年来逐渐增高，已成为最常见恶性肿瘤之一。中央型肺癌由于位置特殊，大多数患者确诊时已失去手术治疗机会，介入性支气管动脉灌注化疗栓塞术已被广泛地应用于肺癌中晚期治疗，关于其近期疗效的报道较多 ［1～3］ ，而涉及其远期疗效的研究较少。我们随访了自1994年4月～1999年5月收治的187例经支气管动脉灌注化疗栓塞的中央型肺癌患者，发现生存期3年以上39例。通过对本组病例相关资料的回顾性分析，探讨影响中晚期中央型肺癌介入治疗远期疗效的相关因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 187例均为经支气管动脉行介入治疗的中央型肺癌，其中男158例，女29例，年龄36～81岁，平均51.4岁。175例临床表现为咳嗽、咯血、胸痛、气短，12例无明显临床症状，仅体检时发现肺门肿块，另有54例合并有发热、声音嘶哑等并发症状。所有病例经支气管镜或B超下病灶穿刺活检确诊为中央型肺癌，其中，鳞癌121例、腺癌42例、腺鳞癌10例、大细胞癌6例、未分化癌8例。介入治疗后，73例进行了综合治疗，其中联合全身静脉化疗23例，联合局部放疗42例，介入术后获得手术机会施实外科手术8例。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 采用Seldginger技术经股动脉穿刺插入5F Cobra导管，选择性插入肺癌供血的支气管动脉内。若未发现支气管动脉或支气管动脉供血甚少时，需插管同侧内乳动脉及上位肋间动脉造影，看是否有异位供血。经导管向肿瘤靶血管注入5-FU1000mg、MMC10mg、DDP40mg，61例通过SP微导管进入支气管动脉内行栓塞治疗，栓塞剂选用超液化碘油和化疗药混合乳剂及明胶海绵微粒（0.5mm×0.5mm×0.5mm）。
1.2.2 分析方法 187例中，根据治疗后是否生存达3年将其分为两组，生存期3年以上（包括3年）39例为A组，生存期小于3年的148例为B组。将A、B两组临床资料，按临床分期、是否进行综合治疗、是否栓塞、有无异位供血、介入治疗次数和平均生存年限等进行对照分析（A、B两组性别、发病年龄无统计学意义，P>0.05）。
1.2.3 统计学方法 统计学处理采用SPSS10.0软件，应用χ 2 检验进行显著性检验。
2 结果
A组患者39例，男32例，女7例，平均年龄56.6岁;3、5、7年生存率分别为20.8%（39/187）、9.63%（18/187）、2.1%（4/187），平均生存年限4.69年/例;临床分期Ⅱ期2例，Ⅲ期36例，Ⅳ期1例。B组中，男126例，女22例，平均年龄59.4岁，平均生存年限1.76年/例，临床分期无Ⅰ、Ⅱ期病例，Ⅲ期82例，Ⅳ期66例（两组比较分析见表1）. A组介入治疗后，35例结合全身化疗、局部放射治疗或外科手术治疗，其中联合全身静脉化疗8例，联合放疗20例，另7例经介入治疗后，获得了手术切除机会，进行了外科手术切除术，而且手术切除后再行放化疗;介入治疗时仅3例进行了支气管动脉灌注化疗+支气管动脉栓塞术;发现肿瘤有异位供血并分别治疗10例，其中来自内乳动脉6 例，上位肋间动脉3例，锁骨下小分支动脉1例。B组中，38例行综合治疗，其中联合静脉化疗5例，联合局部放疗22例，手术切除仅1例;介入治疗时行支气管动脉灌注化疗+栓塞治疗58例;发现肺癌病灶有异位供血16例
。其上述三项统计学分析及结果见表2。A组中，介入治疗平均次数4.3次/例，治疗后平均生存年限4.69年/例，明显高于B组患者。其相关资料见表2。
表1 A、B两组的临床分期资料比较分析组别 病例数 临床分期(略)
表2 A、B两组的的相关临床资料比较分析 例（略）
3 讨论
中央型肺癌多数一经发现已为Ⅲ期或Ⅳ期病例，多失去手术治疗机会。经支气管动脉灌注化疗栓塞介入性治疗肺癌，已被广泛地应用于临床，由于其肿瘤内药物浓度高、创伤小、见效快等特点，取得了很好的近期疗效 ［1，3，4］ 。本文187例施行介入治疗的中央型肺癌，通过对生存3年以上的39例与存活3年以下148例进行回顾性对照分析，发现影响中央型肺癌远期疗效主要与下面一些因素有密切关系。
3.1 临床分期 根据1992年国际抗癌联盟（UICC）和美国肿瘤联合会（AJCC）对肺癌的分期标准 ［4］ ，39例（A组）中，Ⅱ期2例、Ⅲ期36例、Ⅳ期1例;148例（B组）中，无Ⅱ期病例、Ⅲ期82例、Ⅳ期66例。187例中仅两例Ⅱ期病例经治疗后，均生存3年以上，存活3年以上Ⅳ期病例仅1例，从表1可知，A、B两组Ⅱ、Ⅳ期差异有显著性（P<0.05，P<0.001），Ⅲ期病例A、B两组差异无显著性（P>0.05）。说明临床分期是影响中央型肺癌介入治疗远期疗效的重要因素，早期疗效好，晚期效果差。因此，肺癌的早期发现、早期行介入治疗是十分重要的。
3.2 肺癌供血 越来越多的研究表明，支气管动脉并非肺癌的唯一供血来源。Jardin等 ［5，6］ 临床证实胸廓内乳动脉是部分肺癌的主要血供，甚至有些病例是唯一血供。而且它与胸部许多动脉存在吻合支;刘日洪 ［7］ 等发现肺癌供血内乳动脉占41.7%，肋间动脉占10.0%。本文B组中，发现16例有异位供血，占10.8%（16/148）;A组中，发现有异位供血并分别进行治疗10例，占25.6%（10/39），经统计学分析χ 2 检验，χ 2 =3.995，P=0.045，（P<0.05），差异有显著性。因此，在中央型肺癌介入治疗中，尽量寻找异位供血动脉，分别进行治疗，是提高其疗效的一个重要环节。尤其对 支气管动脉供血不明显或造影未发现支气管动脉患者意义更大。
3.3 综合治疗 单纯介入多次治疗后，由于肿瘤细胞对化疗药产生耐药性,使其敏感性下降。而DDP、MMC、5-FU等一些化疗药对放射治疗具有增敏效应，还可抑制肿瘤细胞耐药基因的表达 ［8，9］ ，同时放疗对局部病灶又有进一步杀灭作用。全身静脉化疗对原发灶及转移灶均具有一定的抑制和杀伤作用，局部放疗对肺癌病灶有明显地杀伤作用，同时也大大减少肺癌转移率和复发率，介入治疗后获得手术切除机会的病例，更能得到较为彻底的治疗效果 ［10，11］ 。本文B组中采用介入联合放疗或化疗38例，仅占25.6%，而A组中进行了静脉化疗、局部放疗或获得手术切除机会再行外科手术治疗病例共35例，占89.74%，χ 2 检验:χ 2 =18.923，P<0.001差异有非常显著性。在B组中，联合全身静脉化疗8例，局部放疗20例及手术治疗7例的35例患者，生存期均达3年以上，说明综合治疗在中央型肺癌治疗中的重要性。我们认为，以介入治疗为主的综合治疗能显著提高肺癌的远期疗效，是今后中央型肺癌的主要治疗方向。
3.4 灌注化疗+栓塞对远期疗效的影响 经支气管动脉灌注化疗加栓塞术，在中央型肺癌的近期疗效是肯定的 ［12，14］ 。但由于支气管动脉较细栓塞后肿瘤形成细小侧支血动脉，部分患者支气管动脉因栓塞后闭塞，从而增加以后再次治疗的难度，导致治疗次数减少，使其远期疗效降低 ［13，15］ 。另一方面，支气管动脉栓塞可增加脊髓损伤这一严重并发症的发生率，同时还可出现发热、肺部感染甚至脓胸形成等并发症 ［11，16］ 。本文B组148例中央型肺癌中，化疗+栓塞病例58例，占39.2%（58/148），A组中，化疗+栓塞病例只有3例，占39例中的7.69%（3/39）。本组资料显示支气管动脉栓塞病例远期存活率较低（7.69%），说明支气管动脉栓塞对提高中央型肺癌远期疗效意义不大。所以，肺癌的支气管动脉介入治疗中，是否必要进行支气管动脉栓塞术，我们认为还是一个需要进一步探讨的课题。
3.5 介入次数 由于中央型肺癌的生物学特性，容易复发和转移。因此，多次介入治疗是十分必要的。因为多次支气管动脉灌注化疗可以最大限度地抑制或杀灭癌细胞，使其复发率和转移率大为降低，从而使疗效得以提高 ［9］ 。本文B组148例中平均介入治疗仅为1.8次/例，而A组39例则达4.3次/例，是B组148例的2.4倍，也证实了上述观点。通过对187例中央型肺癌病例的临床资料进行回顾性对照分析。我们认为肺癌的肿瘤的异位供血的寻找，及其分别治疗、综合治疗的合理运用（包括放射治疗、全身静脉化疗及外科手术切除治疗）及早期诊断和早期介入治疗是决定其远期疗效的重要因素;介入治疗中，少用支气管动脉栓塞术，增加支气管动脉灌注化疗次数，对降低脊髓损伤并发症，提高中央型肺癌远期疗效，具有一定的临床应用价值。
参考文献
1 Shimizu E，Naraura Y，Makai J，et al.Pharmacokinetics of bronchial artery infusion of mitomycin in patients with non-small cell lung acˉncer.Eur J Cancer，1991，27:1046-1047.
2 李涛，李茂进，胡红耀，等.中央型肺癌介入化疗栓塞的疗效分析.中华放射学杂志，2001，35:693-695.
3 马起民，高顺卿，李立国.中晚期肺癌的介入治疗.介入放射学杂志，2000，9:113-114.
4 Bechrs OH，Henson DE，Hutter RVP，et al.Manual for staging of canˉcer.Philadelphia:JB Lippincott Com，1992，24.
5 Jardin M，Remy J.Control of hemoptysis:systemic angiology and anastoˉmoses of theinternal mammary artery.Radiology，1988，168:377-383.
6 Tanaka N，Yamakado K，Murashima S，et al.Superselective bronchial artery embolization for hemoptysis with a coaxial microcatheter system.Vasc Interv Radiol，1999，8:65-70.
7 刘日洪，姚罗章，马望喜，等.选择性内乳动脉造影及临床意义.中华放射学杂志，1993，12:608-610.
8 RotmanM，Aziz H，WassermanTH，et al.Chemotherapy and irradiation.In:perez CA，Brady LW，eds.Principles and practice of radiation oncolˉgy.3 rd ed.New York:Lippincott-Raven press，1997，705-723.
9 孙刚，金鹏，谢宗贵，等.介入治疗对耐药基因在原发性肺癌表达的影响.中华放射学杂志，2002，9:806-808.
10 陈方满，张东生，侯书法，等.介入治疗中晚期肺癌的疗效分析.放射学实践，2000，15:425-427.
11 刘子江.肺癌的介入治疗.实用肿瘤杂志，1996，11:197-199.
12 Mal H.Immediate and long-term results of bronchial artery embolizaˉtion for life-threatenig hemoptysis，1999，115:1424-1426.
13 张电波，肖湘生，欧阳强，等.碘油化疗栓塞术治疗支气管肺癌的临床研究.临床放射学杂志，2001，10:796-798.
14 常恒，肖湘生.肺癌的介入治疗进展.临床放射学杂志，2002，21:571-572.
15 Witt CH，Schmidt B，Geisler A，et al.Value of bronchial artery emˉbolization with platinum coils in tumorous pulmonary bleeding.Eur J Cancer，2000，36:1949-1954.
16 顾建平，何旭，陈亮，等.超选择性支气管动脉栓塞化疗治疗肺癌.中华放射学杂志，2003，10:908-910.
（收稿日期:2004-03-26）
（编辑元 红）
基金项目:北京市卫生重点学科基金资助（1999卫科扶字04号）
作者单位:100036北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院介入治疗科（ 国家教委访问学者）