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关键词 早期糖尿病肾病 微量白蛋白尿 高血压 知晓率 ACEI 职业
【文献标码】 A 【文章编号】 1680-6115（2004）08-0682-04
On multi-unit early diabetic nephropathy diagnosis and the known-rate of the interfere treatment
Ming Lanzhen，Hou Fengying，Wang Ying，et al.
Department of Nephrology，Shi Jiazhuang City2nd Hospital，Hebei050051.
【Abstract】 Objective To know the relation between occupation and the microalbuminuria，the known-rate of hypertension，the application of ACEI and the knownrateofmicroalbuminuria.Methods Seven medical units participate in the investigation of2650diabetic cases.Theinvestigationconsists:blood pressure;case history of diaˉbetes mellitus;whetherornothavechronicrennalfailure;microalbuminuria;the application of ACEI and the occupaˉtion.Results （1）The known-rate of microalbuminuria of the diabetics is8.8%.（2）The case rate suffering from diabetes mellitus accompanied by hypertension is as high as40.04%，with the known-rate of only10.3%.（3）339cases suffer from proteinuria（including dominance and micro-albumin）and109patients have applied ACEI.Among217cases that have positive microalbuminuria，8patients have applied ACEI.101patients in122cases who have posiˉtive-dominance albuminuria have applied ACEI（P<0.01）.Of the273patients who know their blood pressure is higher，249of them consistently or occasionally apply ACEI.（4）The diabetic patients who have tested UMA are clasˉsified according to the occupation.The percentage is calculated and compared.The result is P>0.05.Conclusion The known-rate of microalbuminuria and the hypertension by the diabetic patients is very low;the application of AˉCEI is late.The ACEI is not applied in time once the microalbuminuria occurs;there is no relation between occupation and the known-rate of microalbuminuria.
Key words early diabetic nephropathy microalbuminuria hypertension known-rate ACEI occupation
糖尿病肾病（DN）的确诊有赖于肾组织病理检查，但多年来研究表明，通过对糖尿病（DM）患者尿标志物性微蛋白的检测，可早期发现DM肾损害。20世纪80年代Mogensen 等确立了以尿微量白蛋白（UMA）为基础的DN五期分类法，并一直沿用至今。其中第3期为早期糖尿病肾病亦称微量白蛋白尿期，此期是DN的分水岭，若在此期或此期以前得到干预治疗DN可以逆转，诊断标准为尿白蛋白排出率（UAE）20～300μg/min;第4期为临床期糖尿病肾病，此期临床尿蛋白>0.5g/24h，DN已不可以逆转，出现进行性肾功能衰竭，直至终末肾衰（ERDS） ［1］ 。糖尿病是主要引起终末肾衰和心血管疾病的共同病因，微量白蛋白尿既是早期糖尿病肾病最重要的标志物，又是糖尿病患者心血管疾病进展的一个非常重要的危险因素，并且是糖尿病肾病早期干预治疗的指征［2］ 。早期干预治疗主要应用转换酶抑制剂（ACEI） ［3～5］ 。另外，高血压在糖尿病肾病向ERSD的进展中是一个独立危险因素 ［6，7］ 。这次多中心对2650例糖尿病病人进行调查，对早期糖尿病肾病诊断与干预治疗上述方面的知晓情况做一流行病学分析如下。
1 对象与方法
1.1 对象 自2000年3月～2004年3月，7家医疗单位（三级甲等，二级甲等、卫生所等）联合，对2650例符合ADA（1997）诊断标准的糖尿病病人进行调查，其中门诊、住院病人各占50%，已进入血液透析或腹膜透析患者未列入调查范围，男女、年龄不限。
1.2 方法 对2650例糖尿病病人进行问卷调查、测血压（均在休息15min后测量），血压≥140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）认为有高血压。问卷内容包括糖尿病病史、职业、有无慢性肾功能衰竭（CRF）、尿微量白蛋白（UMA）（包括随 机尿白蛋白与肌酐比值、24h尿白蛋白定量和尿白蛋白排出率）检测（放免方法）及ACEI应用情况。
1.3 统计学处理 采用SPSS115.5统计软件，卡方检验。
2 结果
2650例糖尿病病人中，病史大于20年占5%，病史20年以内占95%。（1）糖尿病患者对自己尿微量白蛋白知晓率很低，仅8.8%;近10年与10年以前知晓率相比差异有非常显著性（如表1）;尿微量白蛋白阳性率亦很低，仅8.2%，近10年与10年以前阳性率相比差异有非常显著性（如表2），说明近10年人们对微量白蛋白尿的重视程度有明显提高，尿微量白蛋白阳性率亦随之明显提高。（2）85l例病人（3.2%）伴有糖尿病肾病所致CRF，仅有8例病人（0.3%）曾诊断过早期糖尿病肾病;122例病人（4.6%）有显性白蛋白尿（既表1 2650例DM病人UMA检测情况调查结果(略)注:ˇ1995年以前vs1995～2004年，χ 2 =18.759，P<0.01
表2 2650例DM病人UMA检测情况调查结果(略)注:ˇ1995年以前vs1995～ 2004年，χ 2 =29.311，P<0.01临床期糖尿病肾病），只有18例（1.5%）曾被诊断过早期糖尿病肾病。说明，现有不可逆糖尿病肾损害（包括临床DN和CRF）的病人，绝大多数未在早期糖尿病肾病时被诊断出来。（3）糖尿病伴有高血压的比例很高，达40.4%（1071例），高血压知晓率仅有10.3%（273例）。（4）出现蛋白尿（包括显性和微量白蛋白尿）者339例，有109例（32.2%）的病人应用过ACEI，其中微量白蛋白尿阳性的217例病人中，仅8例服用过ACEI（3.7%）;显性白蛋白尿阳性的122例病人中，就有101例服用过ACE（82.6%），两者相比差异有非常显著性（如表3）;说明ACEI一般是在出现显性白蛋白尿时，而不是在出现微量白蛋白尿时应用，因而ACEI应用的时机较晚。知道自己血压增高的273例患者中，有249例持续或间断应用ACEI，占91.2%。说明ACEI作为降压药已被广泛应用。（5）曾经检测过UMA的糖尿病病人中，按职业分类，计算出他们在所在职业中占的比例并比较，结果显示，这些比例在统计学上差异无显著性（如表4）。表明微量白蛋白尿的知晓率与职业无关。 表3 2650例DM病人蛋白尿、微量白蛋白尿者ACEI应用情况调查结果总数 开始应用ACEI者 开始应用ACEI/总数微量白蛋白尿阳性者 217 8 3.7% 显性白蛋白尿阳性者 122 101 82.8% 合计 339 109 32.2% 注:χ 2 =223.97，P<0.01
表4 2650例DM病人微量白蛋白尿知晓率和职业的调查结果职业 DM总数测过UMA (略)
3 讨论
欧美近些年研究终末期肾衰（ESRD）的病例中，1/3以上是糖尿病患者 ［8］ ，我国糖尿病的患病率也在逐年上升 ［9］ 。美国1997年新发生的ERSD病人中，44%为糖尿病病人 ［10］ ，糖尿病肾病是主要导致糖尿病病人发生ESRD的原因。目前全球有1.5亿的糖尿病病人，1997年美国用于ERSD的治疗费超过156亿!我国就有4000多万糖尿病病人 ［11］ 。由于糖尿病肾病一旦进入临床期（第四期）不可逆转，所以早期发现糖尿病肾病并给予干预治疗显得极为重要。美国2002年的研究资料公布:1型DM患者80%伴有微量白蛋白尿（早期糖尿病肾病），10～15年发展为显性白蛋白尿（临床期糖尿病肾病），显性白蛋白尿在10年内50%、20年内75%发展为终末肾衰（ERSD）;2型糖尿病伴微量白蛋白尿者，20%～40%发展为临床期DN，20年后约有20%进展为ERSD，因2型DM发病率高，基数大，1型和2型无显著差异。年龄较大的2型糖尿病患者主要死因是并发冠状动脉疾病，病人过早死亡，使得许多早期糖尿病肾病未能发展到ERSD ［11］ 。我国台湾地区的资料与之相近 ［12］ 。由于临床期糖尿病肾病不可以逆转，随着冠状动脉疾病治疗技术不断提高，2型糖尿病病人的生存期可延长，所以会有更多的病人进展到ERSD。不难看出微量白蛋白尿在诊断早期糖尿病肾病上极为重要，面对我国庞大的糖尿病发病人群，8.8%的尿微量白蛋白知晓率显得非常苍白。如果把尿微量白蛋白阳性的糖尿病病人认为已诊为早期糖尿病肾病，那么8.2%的诊断率反映不了真实情况，说明还有许多的早期糖尿病病人没有被诊断。这不仅要求内分泌科和肾脏科的大夫认识早期DN，而且要求各科医生都应关注糖尿病对肾脏的早期损害。通过本调查证实了这一点，糖尿病病人就诊范围非常广泛，首诊并非全部在内分泌科和肾脏内科，因此提高各科临床医生对早期糖尿病肾病的重视、提高早期糖尿病肾病的诊断率势在必行。不过，可以欣慰的是，从20世纪90年代后期微量白蛋白尿的知晓率和阳性率有明显提高。
近10年来，世界各地的医学家对早期DN及DN进展的危险因素做了大量工作，发现DN进展的一个非常重要的独立危险因素就是高血压，本研究显示的极低的高血压知晓率非常令人震惊。糖尿病患者将近50%伴有血压增高，增高的患者中却有75%不知道自己血压已经增高，糖尿病病人急需提高高血压的知晓率，否则其预后真是不堪设想。当然。本次调查，有50%的病人为门诊病人，由于门诊病人的局限性，一部分病人血压只测量了一次，所以判断血压增高的原则较宽，但是对于糖尿病病人血压≥140/90mmHg，即使是一次，也表明有潜在性高血压。许多研究资料表明，微量白蛋白尿不仅是诊断早期糖尿病肾病的指标，而且是糖尿病病人发生心血管疾病的重要危险因素，还是早期干预治疗的指征，并非临床出现显性白蛋白尿才开始干预治疗。早期干预治疗主要药物是AˉCEI，它对1型和2型糖尿病都适用。ACEI最早作为降压药问世，人们对它的降压作用了解的已经很详细，本调查结果同样可以反映这一点。目前ACEI已广泛应用于肾脏、心脏及神经科等，它在治疗早期糖尿病肾病中具有无法抗衡的作用。研究表明，微量白蛋白尿要比显性白蛋白尿大约早 出现10年 ［13］ ，糖尿病病人应该在出现微量白蛋白尿时，即使没有高血压也应服用ACEI，只有这样才可以逆转糖尿病肾病。如果只等出现显性白蛋白尿或高血压时服用ACEI，糖尿病肾病可能已经不可逆转了。目前，国际、国内尚无研究微量白蛋白尿知晓率与职业关系的资料，研究糖尿病与职业关系的也比较少。印度曾对793例2型糖尿病病人有关糖尿病知识与职业的关系做过一次调查，显示糖尿病知识的掌握与职业无关 ［14］ 。我国尚未发现这方面资料。从本调查发现，微量白蛋白尿知晓率与职业无关，反映出病人自己不可能主动找医生检测尿微量白蛋白。因此，提高 ［15,16］ 微量白蛋白尿的认识不能依靠患者自己，而是应该提高医生队伍的认识水平，使糖尿病人群整体身体素质得到提高。
总之，通过对2650例糖尿病病人进行调查研究，了解其微量白蛋白尿的知晓率、微量白蛋白尿的阳性率、高血压知晓率、ACEI的应用情况以及微量白蛋白尿的知晓率与职业的关系，能够提高各科医生对糖尿病病人糖尿病肾病的早期防治的重视，使更多的糖尿病病人免于心肾疾病的痛苦。
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（收稿日期:2004-05-23）
（编辑海 涛）
作者单位:050051河北省石家庄市第二医院肾内科（内分泌科.急诊科医务科）
河北医科大学第二临床医院内分泌科
河北医科大学第三临床医院内分泌科
河北省衡水市哈励逊国际和平医院心肾内科
河北省石家庄市铁路中心医院血液肾脏科
河北省唐山海港医院内科
河北省石家庄市科一重工有限公司医务室