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关键词 小脑出血 临床诊断 CT 治疗
Clinical analysis on28cases with spontaneous cerebellar hemorrhage
Shen Meihua
The Central Hospital of Nanhui District，Shanghai201300.
【Abstract】 Objective The clinical diagnosis of cerebellar hemorrhage was difficult and the prognosis was bad with high mortality.We analyzed the relationship among the clinical manifestation，CT imaging，treatment and prognoˉsis ofcerebellar hemorrhage.Methods 28cases of cerebellar hemorrhage with headache，vomiting and vertigo as clinˉical manifestations were collected.All the patients were examined by CT imaging.Results In patients with hematoma diameter≤4cm or hemorrhage volume≤15ml，their prognosis was better，regardless of the treatment chosen.Otherˉwise，in patients with hematoma diameter≥4cm or hemorrhage volume≥15ml，their prognosis was worse.
Key words cerebellar hemorrhage clinical diagnosis CT scan treatment
小脑出血临床并不少见，它占脑实质出血的5%～10%，但由于其临床表现并不具有明确的特征，故诊断上存在一定的困难。自脑CT扫描应用于临床以来，小脑出血的诊断率大大提高了，并对其诊断、治疗方法及预后等方面有了新的认识。本病多以眩晕、头痛、呕吐、行走不稳发病，多数患者采用保守治疗效果良好。如果患者出现昏迷，第四脑室严重受压，幕上脑室中至重度扩大，小脑蚓部出血及血肿破入第四脑室，则预后较差，临床上应积极手术治疗。现将我院1998年6月～2003年12月经脑CT扫描证实小脑出血28例，保守治疗27例，手术治疗1例，分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院同期脑CT扫描证实脑出血患者502 例，其中小脑出血28例，男13例，女15例，发病年龄49～90岁，平均68.4岁，其中50岁以下10例，51～60岁4例，71～80岁6例，81～90岁8例。有高血压病史16例，有糖尿病史1例，有脑梗塞史3例，有脑出血史1例，有慢性肾炎病史1例，有冠心病史2例。长期抽烟8例，经常饮酒5例。在体力劳动中发病14例，大便后发病2例，生气后发病4例，饮酒后发病3例，于睡眠中发病3例，病史不详2例。就诊时BP>160/90mmHg者21例。小脑出血占同期脑出血患者5.6%（28/502）。
1.2 临床表现 28例均为急性发病，首发症状为突发眩晕21例，头痛14例，恶心、呕吐23例，行走不稳10例，言语障碍6例，精神异常1例，眼球震颤4例，凝视麻痹3例，一侧或双侧巴氏征阳性5例，克氏征阳性5例。4例行腰穿脑脊液呈血性3例，压力增高者1例。并发症:上消化道出血5例，呼吸道感染4例，尿路感染3例，低钾，低钠，低氯血症6例，合并梗性脑积水1例，合并脑梗塞1例。
1.3 CT检查 28例均行头颅CT扫描。出血部位为:左小脑半球12例，右小脑半球13例，蚓部3例。出血量4.5～34ml（按多田公式计算），其中<10ml10例，10～15ml11例，>15ml7例。第四脑室受压变形者5例。血肿破入第四脑室5例，破入三、四脑室及侧脑室2例。伴蛛网膜下腔出血1例。
1.4 治疗及预后 28例中27例行内科保守治疗，1例行手术治疗。行保守治疗的给予20%甘露醇、甘油果糖和（或）速尿脱水剂，适当地控制血压，防治并发症及支持治疗。痊愈9例，好转13例，死亡5例，1例因病情恶化而自动出院。其中5例死亡病例均有高血压病合并有意识障碍，包括蛛网膜下腔出血1例，合并梗阻性脑积水1例，出血量>30ml者2例。1例手术治疗者好转出院。
2 讨论
2.1 病因及部位 自发性小脑出血约占脑出血的10%，本组资料为5.6%（28/502）。其常见病因为高血压、动脉粥样硬化、脑肿瘤、脑血管畸形、血液病等，其中半数以上是由于高血压动脉硬化所致。本组资料平均年龄68.4岁，28例中高血压病史16例（57.1%），脑梗塞病史3例，脑出血病史1例，冠心病史2例，并且在动态下发病占78.6%，就诊时BP>160/90mmHg。支持成年患者50%～70%为高血压所致的看法 ［1］ 。由于长期高血压，微动脉瘤形成，当活动时血压骤然升高，致使微动脉瘤扩张而破裂出血。但也有小脑血管畸形破裂所致者。小脑出血多见于一侧半球的齿状核部位，小脑蚓部也可发生 ［2］ 。本组资料小脑出血25例，占89.3%;蚓部出血仅3例，与文献报道相似。
2.2 临床特点 小脑出血的症状和体征主要取决于出血部位、出血量 ［3，4］ 。典型小脑出血的主要临床症状是突发眩晕、恶心、呕吐频繁、头痛、共济失调，可有眼球震颤。可因血肿及水肿压迫或破入第四脑室而出现脑干受损体征、肢体锥体束征和意识障碍。但临床所见病例的表现往往不典型而且较复杂，在Freeman报道的58例小脑出血中，只有7例出现小脑体征，这主要是由于小脑特殊的神经解剖学特点所致;小脑位于后颅窝，体积较大，且与许多颅内重要的结构相邻，后颅窝空间较小，除枕大孔外，无其他结构与颅外相通，当小脑出血脑组织水肿时，邻近组织易受压，特别是第四脑室和脑干，故小脑出血临床表现复杂。其中老年患者以眩晕、呕吐多见，而中青年患者以头痛、呕吐多见。本组资料眩晕、呕吐、头痛病例分别为75.2%、82.1%、65%，亦是以此三者为首发症状。另外本组有17.9%合并有上消化道出血，而文献报道高达50% ［5］ 。小脑出血合并上消化道出血给治疗带来困难并影响预后。
2.3 治疗 关于小脑出血的病死率，临床报道不一。有学者报道为5.9% ［6］ ，也有学者报道为40% ［7］ 。其死亡原因多为小脑扁桃体疝造成延髓受压所致。尽早确诊并采取相关措施是治疗小脑出血成功的关键。治疗上有内科保守治疗及外科血肿清除术。本组27例在严密观察下采取内科保守治疗，1例因病情恶化而行手术治疗，其中死亡5例（18.5%），治愈好转23例（82.1%），取得良好效果。内科治疗应注意几方面问题:（1）早确诊，勿误诊。因小脑出血起
病急，临床表现又缺乏特异性，故应及早行头颅CT或MRI 检查以确诊;（2）积极脱水降颅压。小脑位于后颅窝较狭窄处，并且临近第四脑室及中脑导水管，小脑出血易破入脑室，发生梗阻性脑积水，引起颅内压升高，脑疝形成从而致脑干受压;（3）积极治疗各种并发症。尤其是控制感染，纠正电解质紊乱及治疗上消化道出血。
有人认为血肿量≥16ml时行血肿清除术预后较好，血肿量≤15ml可行保守治疗。本组资料中，血肿量≥16ml7例中有4例死亡，血肿量≤15ml21例中仅1例死亡。故对小脑出血的治疗我们主张若血肿量≥16ml，有意识障碍、颅内压增高者，应及早手术治疗;血肿量≤15ml，无意识障碍或意识障碍轻且无进行性加重，又无梗阻性脑积水者可行内科治疗。
参考文献
1 王维亮.实用脑血管病内科.武汉:湖北科学技术出版社，1986，132.
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作者单位:201300上海市南汇区中心医院
（收稿日期:2004-05-11）
（编辑 李阳）