点击显示 收起
关键词 有机磷农药中毒 反跳 胆碱脂酶
急性有机磷中毒的反跳，其前驱症状不典型、进展快、病情重、治疗棘手，易猝死。我院从1990年底～2003年底，先后收治口服有机磷农药中毒患者278例，其中发生反跳15例，占5.4%，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 口服有机磷农药中毒278例，年龄10～75岁，平均32.1岁，其中男70例，女208例，男女比1:2.98。发生反跳15例，平均年龄29岁，其中男3例，女12例，男女之比1:4。反跳发生在中毒后30～250h，死亡8例，死亡在反跳后4～48h。
1.2 服农药种类 敌敌畏、乐果、对硫磷及其它，其中乐果55例，敌敌畏36例，对硫磷29例，其它158例。反跳病例:乐果7例，反跳率为12.73%，敌敌畏3例，反跳率8.33%，对硫磷2例，反跳率6.9%，其它3例，反跳率1.9%。
2 结果
见表1，表2。15例反跳中毒者，死亡8例，死亡原因:肺水肿、呼吸衰竭5例，心律失常1例、阿托品中毒1例，多脏器功能衰竭1例。
表1 中毒程度与胆碱脂酶活力及反跳的关系略
3 讨论
3.1 关于反跳的诊断 有机磷中毒患者经过抢救达到症状明显好转后，重新达到有机磷农药中毒的症状，并且加重，病情急剧恶化，经大剂量的阿托品治疗效果不满意，在排除阿托品中毒后即可确定诊断。
3.2 有机磷农药中毒出现反跳的可能原因 （1）有机磷农药清除不彻底是引起反跳的重要原因。口服有机磷农药量多及时间较久的病人，一次洗胃往往难以将胃粘膜皱折中的毒物洗净，残留毒物可继续吸收。含高浓度的有机磷农药的呕吐物污染皮肤、毛发、内衣、可经皮肤持续吸收数小时甚至数天，以上原因均可使病情反跳。（2）上述临床资料，可以看出病人服毒量越大、中毒程度越深、血胆碱脂酶活力越低，反跳发生率越高。（3）反跳与有机磷农药种类有关，不同的有机磷农药中毒其中毒酶的半老化期不同。大多数中毒酶较长时间处于既无水解乙酰胆碱功能又未老化的状态，但乐果中毒其中酶半老化期较短，中毒时间较久，大部分中毒酶就会很快老化。另外，目前应用的解磷定等肟类复能剂对内吸磷等中毒的疗效较好，对对硫磷、敌敌畏等中毒的疗效差，对乐果中毒疗效差。（4）有机磷农药进入机体后经历氧化、还原、水解、脱氨基、脱烷基及侧支变化等反应在在体内形成各种代谢的产物，有的毒性降低，有的毒性升高，对硫磷氧化成对氧磷，乐果氧化成氧化乐果，都是毒性增强。这些经肝脏代谢转化后随胆汁排出，储存在胆囊，当进食或神经反射刺激胆囊收缩，毒性随胆汁排入小肠，以后再吸收到血液中，导致再中毒，出现反跳。（5）阿托品用量不足，停用过早或减量过快，本组有6例抢救治疗阿托品用量不足，3例阿托品停药过早。
总之，有机磷农药中毒的反跳的根本原因也是由于胆碱胆酶活性被抑制，乙酰胆碱在体内蓄集过多所致，并且反 跳是在病人的胆碱脂酶活力处于低水平状态时发生的，故病情更加凶险，应积极防治。
4 防治反跳的措施
急性有机磷农药中毒反跳在临床上常见早期和晚期两个高峰。早期反跳与毒物清除不及时或毒物在体内的代谢后毒性增高有关，晚期反跳与毒物清除不彻底及体内胆碱脂酶活力长时间处于低水平状态直接相关，为防止反跳，笔者认为:（1）清除毒物来源，防止继续吸收，促使毒物排泄，是防止反跳的关键。有人统计临床上大部分反跳病人都是由于毒物清除不及时、不彻底或清除方法不当所致，中毒病人必须迅速脱离中毒环境，口吸中毒者应立即催吐，然后插管洗胃，服药超过24h者仍应反复改变体位，并洗至吸取的洗液清亮无色无味为止，洗胃后给予导泻剂。如果毒物污染了头颈部皮肤、头发或内衣，需更衣并用2%碳酸氢钠液反复冲洗。（2）有机磷农药中毒，病势凶恶发展快，同时中毒酶有老化过程，故尽早足量联合应用抗毒药物，既是治疗的原则，也是防止反跳的重点。（3）严重中毒患者，配合使用糖皮质激素和输血等综合治疗，积极防治肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭、循环衰竭等并发症。（4）抗毒药物应以血胆碱脂酶活性为依据，血胆碱脂酶活性稳定48h不变，才能考虑停用复能剂。乐果对磷等对硫磷农药中毒者，应在首次进食后无病情变化，胆碱脂酶活性不降低才能停用复能剂。（5）对中毒时间过久、老化酶过多的病人，目前尚无特殊疗法，只能用抗胆碱能药物对症治疗，直到细胞内新生的胆碱脂酶转移到细胞外表现，可以发挥正常的水解乙酰胆碱功能，各种中毒症状消失为止。多次输新鲜血，应用维生素，能量合剂等，对促进胆碱酯酶生成有一定帮助。
作者单位:1224132江苏省大丰市同德医院 2225711江苏省兴化市周庄中心医院
（收稿日期:2004-05-15）
（编辑 刘静）