点击显示 收起
1 临床资料
我院2000年10月～2003年3月共实行保留壁层胸膜纤维板的胸膜剥脱术治疗结核性慢性脓胸20例，此20例病人年龄在32～72岁之间，男14例，女6例。既往有过肺结核和/或结核性胸膜炎病史17例，既往病史2～30年，平均5年半，均经过一次以上的短期或间断短期抗结核治疗，有11例病人抗结核治疗不足3个月，“治愈”停药，另外6例短期用药反复2次以上，每次不足3个月，均因症状好转停用抗结核药物治疗。3例既往无结核病史。此20例病人术前以咳嗽、胸闷、患侧胸痛的局部症状及发热、乏力、盗汗、食欲不振等全身症状来院就诊的18例，另外2例因其他疾病检查时发现结核性慢性脓胸。此20例病人本次入院后均经拍胸片、胸部CT，化验检查并结合临床表现及术后病理确诊为单纯性结核性包裹性慢性脓胸的16例，合并肺内结核的慢性脓胸4例，其中有1例病人排菌。
2 治疗方法
这些病人入院后经抗结核治疗2～4周有19例症状减轻或消失施行手术。另1例排菌病人每2周一次查痰，连续2次痰菌阴性，自觉症状消失，肺内病灶部分吸收后拟行手术。术前均检查血、尿常规，肝功、肝炎八项、血离子、血浆蛋白、梅毒、HIV及心、肺功能。其中HBsAg阳性3例、GPT60U/L1例，心电图检查右束支传导阻滞2例，高血压2例，肺功能检查正常6例，其余14例均有轻、中度限制性或混合型通气功能障碍。因这些病人病史相对较长，均为成人，肺受压时间久，患侧胸壁塌陷、变形，个别病人年龄高，体质差，为尽可能减少病人手术中创伤，达到治愈的目的，故拟行保留胸膜壁层纤维板的胸膜剥脱术。术中见患侧肋骨均有不同程度变形，合并胸膜钙化者肋骨变形明显，肋骨粗大，质脆，易骨折，胸膜纤维板脏层、壁层均增厚，增厚的纤维板与脏、壁层胸膜均连接紧密，纤维板内层附着物厚薄不均，其中脓腔内有过出血的病人，纤维板内层附着较厚肉眼可见呈“巧克力”色沉积物，用刮勺刮时呈块状。脓胸的纤维板分层而坚硬，其中有3例纤维板呈片状钙化，钙化以壁层胸膜纤维板为主，钙化部分脆而坚硬。脓腔的范围上下3～8个肋间，内侧从胸骨旁到后侧脊柱旁沟。手术入路经外侧胸壁进入脓腔，先吸净腔内的渗液及脓汁，用生理盐水清洁冲洗后再吸净，用刮勺刮脓腔内壁，用75%的酒精纱布擦拭脓腔内壁后再用生理盐水冲 洗脓腔2遍，然后剥离脏层胸膜纤维板，肺脏剥破处应进行修补，脏层纤维板剥离充分后，少许不能剥除的脏层纤维板行“井”字切开以利于肺复张，再次搔刮壁层胸膜纤维板，要尽可能刮净壁层纤维板的钙化灶，其余部位的纤维板刮到有新鲜渗血的白色纤维板为止，之后冲洗胸腔三遍，试吹患侧肺脏，肺膨胀到能将胸腔充满为止。如果肺不能膨胀充盈，应继续分离粘连肺脏直到能充满胸腔为止，如再不能充盈胸腔则考虑行胸廓成形术。
3 结果
这20例病人手术的平均时间为1.5～4h，出血量为150～800ml，与以往的剥除壁层胸膜纤维板的胸膜剥脱术相比失血量少200ml以上，手术时间缩短30min以上，术后随诊至今仅1例肺内有结核病灶入院时排菌者，术后4个月后又出现脓胸在抗结核治疗同时经胸腔闭式引流3周脓腔消失治愈，其余19例术后抗结核治疗6～12个月均未复发。
4 讨论
慢性结核性脓胸，大多病史较长，体质消耗明显，患侧胸壁塌陷，肋骨辐辏变形，由于肺组织长期受压和脏层胸膜纤维板剥脱不完全及脏层胸膜破裂漏气均限制受压部位术后肺膨胀，如患者合并肺内结核病灶术后肺膨胀就更受限制。采用保留壁层胸膜纤维板胸膜剥脱术有以下优点:（1）手术时间缩短，手术创伤减轻，出血减少，使病人手术耐受力相对提高了，手术范围扩大了，术前肺功能检查只要达到第一秒肺活量（FEV 1 ）>1.0，最大使用通气量（MVV）>40%即可手术。（2）由于保留了增厚的壁层胸膜纤维板缩小了术侧胸腔容积，起到了充填胸腔空间的作用。有利于术后肺膨胀充盈患侧胸腔，但此术式不适合未成年患者。（3）由于此术式手术创伤小，失血少，病人术后恢复快，住院时间短，减少患者的经济负担，术后效果理想。本组病人仅1例因入院时排菌，术中病灶剥破，术后复发，经保守治疗治愈。此术式虽有以上的优点，但要掌握好适应证，首先是各脏器功能检查能耐受麻醉及手术，患侧肺内无明显活动性病灶，其次是剥除脏层纤维板后肺膨胀能充盈术后胸腔者可采用此术式。还应注意未成年患者不宜选择此术式，以避免愈合后患侧胸廓畸形。我们从此组病人手术观察看，保留部分胸膜纤维板的胸膜剥脱术疗效可靠，值得推广。
参考文献
1 吴在德.外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2001，379.
2 张效公.胸外科主治医生300问.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1999，119.
（收稿日期:2004-05-29）
（编辑秋 实）
作者单位:132506吉林省吉林市新站结核病医院
吉林省吉林市胸科医院