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1 资料与方法
1.1 一般资料 36例中男11例，女25例，年龄60～81岁，平均67.5岁。临床表现:黄疸36例，胆绞痛17例，体温高于39℃13例，低于36℃11例，脉搏120次/min以上14例，中毒性休克11例，血白细胞20×10 9 /L以上11例。有胆道手术史6例，其中3例有2次胆道手术史。
1.2 仪器与方法 使用ALOKA-SSD-630及1200型超声仪，LOGIQ500彩超仪，配有3.5MHz凸阵探头。受检者取仰卧位，对其上腹部作多切面扫查，配合改变体位及探头加压，记录胆总管、肝内胆管及胆囊声像图情况，并参照常用参考标准 ［1，2］ ，对胆总管及肝内胆管扩张程度进行分级。
2 结果
2.1 超声结果 （1）36例胆总管内径1.5～3.8cm，中度扩张5例，重度扩张30例。肝内胆管轻中度扩张5例，重度扩张31例。（2）胆总管内出现密集或散在强光点23例，胆总管内密集或散在强光点伴局限性强光斑或絮状弱回声7例。胆总管中下段结石堆积或嵌顿26例，胆总管内多发结石杂乱分布5例，胆总管中段以下显示不清5例。（3）胆总管壁增厚、回声模糊36例。（4）29例胆囊积液肿大，胆囊壁毛糙、增厚或呈双边征、多边征，胆汁内杂乱分布点状和/或团块状回声，合并胆囊结石17例，胆囊萎缩1例，胆囊已切除6例。
2.2 手术结果 36例胆总管及左右肝管明显扩张，切开胆总管见高压脓性胆汁喷出或脓性胆汁混杂泥沙样结石及脓絮状物涌出，胆总管壁水肿增厚、慢性纤维化增生及粘膜灶性糜烂。胆总管结石36例，合并化脓性胆囊炎21例，合并坏疽性胆囊炎8例。
3 讨论
3.1 老年ACST声像图表现的病理生理学基础 由于胆道梗阻和化脓性感染，胆管壁充血、水肿、渗出、粘膜破坏;老年人既往有胆道慢性炎症和胆道手术史，胆管壁纤维化增生，声像图表现为胆总管壁增厚、回声模糊。胆管内压升高，胆管扩张，声像图表现为肝内外胆管明显扩张，由于胆总管内充满脓性胆汁或脓液，胆汁内声阻抗差别发生明显改变，声像图显示胆总管内点状、斑状及絮状回声。
3.2 老年ACST临床诊断过程中超声检查的重要性 老年ACST患者既往常有反复发作的胆道病史和/或胆道手术史，患者常寄希望于保守治疗或对再次手术有顾忌。结石致胆道梗阻而诱发炎症急性发作，老年ACST发病急、病情重、发展快，而老年人由于各器官功能减退，临床表现常轻于病理变化程度，虽病情严重但临床表现不典型。早期的胆道减压是治疗老年ACST的最佳选择 ［3］ ，因而早期及时明确诊断是赢得手术时机的关键。超声检查在老年ACST的诊断过程中起着十分重要的作用。肝内外胆管扩张是梗阻性黄疸灵敏而可靠的指标，在黄疸鉴别诊断中超声是公认的首选方法。超声诊断肝外梗阻性黄疸病因确诊率可达90%以上 ［4］ 。本组肝内外胆管扩张超声检出率为100%，梗阻病因确诊率为86.1%（31/36），从而明确了黄疸的性质和梗阻的部位。本组中除胆囊萎缩或胆囊已切除者外，其余29例ACST中有21例合并化脓性胆囊炎，声像图表现为胆囊积液肿大，胆囊壁毛糙增厚或呈双边征，胆汁内杂乱点状回声;8例合并坏疽性胆囊炎，声像图表现为胆囊积液肿大，胆囊壁呈多边征，胆汁内杂乱点状及团块状回声，分别占7.24%和27.6%。本组7例胆总管内出现局限性斑状、絮状回声者有6例出现中毒性休克，另有4例胆总管内出现密集强光点伴坏疽性胆囊炎者2例出现中毒性休克，因而对于临床疑有ACST的老年梗阻性黄疸，若同时合并化脓性胆囊炎声像者，则应高度警惕老年ACST的存在，而胆总管内出现局限性絮状、斑状回声或合并坏疽性胆囊炎声像者常提示老年ACST的存在，且病情严重，应引起超声及临床医师的高度重视。
3.3 老年ACST的诊断 根据1983年肝胆管结石专题会议提出的ACST诊断标准 ［5］ ，临床大多数ACST患者可得到明确诊断，但是老年ACST患者并不都有典型临床表现，相当一部分患者至病情危重而手术治疗后才得以确诊，增加了手术风险和术后继续治疗的难度及病人的经济负担。本组老年ACST术前临床确诊率为58.3%（21/36）。综合分析本组资料，结合临床表现，我们提出以声像图表现中具备（1）肝内外胆管重度扩张;（2）胆总管内密集或散在强光点、局限性强光斑或絮状弱回声;（3）胆总管壁增厚、回声模糊;（4）胆囊积液肿大，胆囊壁毛糙、增厚或呈双边征、多边征伴胆汁内杂乱分布点状及团块状回声。以上4点组合中符合1、2、3或1、3、4组合作为老年ACST超声诊断参考标准，其术前诊断敏感性为80.6%（29/36）。
总之，老年ACST多具有特征性的声像图表现，超声检查有利于在本病的诊断中提供重要的影像学依据。我们认为在对老年ACST的诊断中超声应列为首选。
参考文献
1 鲁树坤.现代超声诊断学.长沙:湖南科学技术出版社，1996，405.
2 周永昌，郭万学.超声医学.第三版.北京:科学技术文献出版社，1998，872.
3 陆伟，胡泽民，周载平，等.老年急性重症胆管炎手术时机和死亡原因的探讨.肝胆外科杂志，2002，10（3）:218.
4 方亚平.B型超声在鉴别诊断肝外梗阻性黄疸的意义.中国医学影像技术，1998，14（8）:605.5 黄志强.肝胆管结石专题讨论会.中华外科杂志，1983，21（6）: 373.
（编辑刘 静）
作者单位:215500江苏省常熟市第二人民医院功能科