浅析儿童时期药品不良反应的发生和用药原则

    药品不良反应（ADR）是指合格药品在正常用法、用量下出现的与用药目的无关的有害反应，它严重影响患者的健康和生命安全，因此历来是医务工作者高度重视的一个问题。对于儿童患者，由于其特殊的生理特点使得这一问题尤为重要。世界卫生组织（WHO）在1963年即建议世界范围内建立药品不良反应监测系统，我国于1999年11月正式颁布了《药品不良反应监测管理办法》，这标志着我国对药品不良反应的监测工作已进入法制化管理轨道。在2004年3月4日卫生部和国家食品药品监督管理局共同发布《药品不良反应报告和监测管理办法》，它进一步规范了我国不良反应的报告制度，这不仅是我国药品监督管理水平的体现，也是社会进步与发展水平的重要标志。本文主要讨论儿童时期的生理特性、造成不良反应的常见因素以及临床用药原则。

    1 儿童各时期生理特性与用药
   
    1.1 新生儿时期 是指胎儿出生至28天，其组织器官发育不成熟，肝酶系统不健全，肝脏对药物的解毒作用及肾脏对药物的排泄功能低下，易发生不良反应。例如新生儿应用氯霉素后易出现灰婴综合征，表现为呕吐、面色发绀、循环及呼吸衰竭等，这是由于新生儿肝酶发育不完善，葡萄糖醛酸的结合力差，以及肾脏排泄能力较低使氯霉素在体内蓄积所致。此外，新生儿皮肤粘膜娇嫩，体表面积相对较大，局部用药吸收迅速，用药过多或用药时间过久可造成全身中毒。如硼酸粉或其高浓度溶液用于婴儿皮肤炎症表面时，可出现呕吐、腹泻，严重时出现循环功能障碍、休克等中毒症状。
   
    1.2 婴幼儿时期 是指出生1个月～3岁，其器官功能和血脑屏障仍属于发育过程，使得脂溶性药物如全麻药易透过血脑屏障进入脑组织。另外婴幼儿期对药物的毒性反应不明显，语言表达能力差。在使用氨基糖苷类药物后，耳蜗细胞中引起组织损伤的氧自由基明显增高，并且停药后4～5天内仍有损伤，婴幼儿表达不清自己的痛苦，易产生蓄积性损伤，造成终生听力残疾，所以氨基糖苷类药物应避免使用。
   
    1.3 儿童时期 包括3～14岁的小儿，这一期间，正值身体发育，因此对影响神经、骨骼发育和内分泌的药物非常敏感。如喹诺酮类药物在对多种动物实验中发现有损害幼小动物软骨的作用，因此不宜用于骨骼系统尚未发育完全的儿童;雄激素长期应用，可以使骨骼闭合过早及导致男童性早熟，女童男性化，故儿童应慎用 ［1］  。

    2 造成不良反应的常见因素
   
    2.1 重复用药 儿童最为常见的疾病是发热，众多化学成分相同而商品名不同退热药物的存在，造成了重复用药，引起患儿用药量增大，毒副作用也相应增大。如泰诺化学成分是对乙酰氨基酚，和百服宁相同;臣功再欣与甜倩、美林都有布洛芬成分。如果含有相同成分的上述几种药常规合用，有可能使这一成分用量增大，加大不良反应的发生;即使不含有相同成分但作用相同的几种药合用，如以上解热镇痛药合用也会因多种药物共同作用的结果引起出汗过多而发生虚脱等不应有的不良反应。
   
    2.2 用药方法不当 儿童口服大环内酯类药物阿奇霉素，由于阿奇霉素的药代动学特点是半衰期长，故每日只服1次即可。若日服2次或3次，势必造成蓄积中毒，加重不良反应。药物的用法用量直接关系到疗效和安全性，因此要遵循具体药物的药动学，设计给药时间和间隔，并按照治疗学原则，规定药物治疗的周期。
   
    2.3 药物配伍不当 如氨茶碱与克林霉素、林可霉素及某些大环内酯类、喹诺酮类抗菌药物合用时，可降低茶碱在肝脏的清除率，使其血药浓度升高，甚至出现毒性反应。因此若需联合用药时，应降低氨茶碱的用量 ［2］  。
   
    2.4 药物相互作用 联合用药不当，由于药物的相互作用，不良反应的发生率亦随之增高，据报告5种药物并用的发生率为4.2%，6～10种为7.4%，11～15种为24.2%，16～20种为40%，21种以上达45% ［3］  。

    3 合理用药原则
   
    3.1 严格掌握适应证、禁忌证，正确选择药物 疾病是一个复杂的综合病理变化过程，用药前须全面分析临床用药指征。如高热患儿，首先确定是否是感染性疾病，一旦确诊要分析感染的病情，作药敏试验，制定治疗方案，选择适宜抗生素治疗。又如对于小儿肺炎患者，不应不加区别地把皮质激素用于小儿肺炎，临床实践证明这样做对小儿肺炎主要症状和体征无明显作用，也不缩短平均住院时间，反易导致呼吸道菌群失调、降低病儿的抗病能力，增加治疗上的困难。皮质激素一般只限于用于危重患者作为综合治疗的组成部分，并应在有抗菌药物治疗的基础上使用。
   
    3.2 了解药物发展情况，掌握药物作用特点 抗过敏药物第二代H 1  受体阻断剂中，仙特明（化学成分西替利嗪）和开瑞坦（化学成分氯雷他定）可以用于儿童患者，而皿治林（化学成分咪唑斯汀）、开思亭（化学成分依巴斯汀）和新敏乐（化学成分阿伐斯汀），由于在儿童用药的疗效及安全性尚不明确，所以不宜在儿童使用。
   
    3.3 明确联合用药目的，能一种药物治愈的疾病决不用另外的药物 联合用药的目的是增强疗效、降低毒性和减少副作用，以及延缓耐药性的发生。如棒酸+阿莫西林，棒酸抑制β-内酰胺酶，使阿莫西林对耐药株仍有效;异烟肼与维生素B 6  合用可减少异烟肼引起的神经系统毒性。当今药物的种类越来越多，相互之间的作用也越来越复杂，因此用药前要充分考虑到药物的药理、药化、药效及机体本身因素，如盲目地联合用药，则会适得其反。

    4 结论

    药物的作用具有治病和致病的双重性。药物的不良反应是一个世界性的问题，儿童用药的选择更是一个有待进一步研究的课题，医务工作者应认真学习儿科用药的有关知识，在用药时，充分考虑药物的治疗指数以及儿童与成人生理结构上的差异所产生的药物作用的特殊性和复杂性，加强临床药物监测、患儿用药后的跟踪调查，最大限度地减少药物不良反应。

    参考文献
    
    1 汤光，李大魁.现代临床药物学.北京:化学工业出版社，2003，739.
   
    2 中华人民共和国药典委员会.中华人民共和国药典2000年版二部.第3版.北京:化学工业出版社，2001，320.
   
    3 王滔.药物临床评价与药物不良反应.医院药剂科（药房）规范化管理实用手册.北京:安徽音像出版社，2003，1091.
    
    （收稿日期:2004-06-08）

   （编辑维 兰）

    作者单位:100045首都医科大学附属北京儿童医院药剂科