点击显示 收起
1.1 一般资料 本组117例，男69例，女48例，年龄6～73岁，平均年龄31.5岁。发热87例，转移性右下腹痛81例，病程为6h～7天，全部患者白细胞总数升高（>12×10 9 /L）。
1.2 检查方法 采用东芝240、超4及HP5500超声显像仪，探头频率3.5～10MHz。全部病例来自本院内、外科门诊及普外科。患者取仰卧位，探头在阑尾区作纵、横、斜多切面扫描，发现阑尾图像后用逐步加压法和十字中心定位法确认;选择切面冻结，测量阑尾最大直径，记录各种声像图的征象，观察其周边和内部回声以及盆腔、腹腔有无积液、胀气，局部肠管有无扩张，并注意病变区有无探头压痛及反跳痛。若右下腹未见明显异常声像，则要行全腹扫查。
2 结果
117例临床考虑为阑尾炎患者中，超声确诊为阑尾炎109例，全部与手术及病理结果相符，单纯性阑尾炎34例，其中慢性阑尾炎急性发作7例，占31.2%，右下腹三角区少量积液提示单纯性阑尾炎6例。急性化脓性阑尾炎45例，占41.3%;坏疽性阑尾炎（包括穿孔）21例，占19.3%，其中3例并发粪石，4例并发穿孔。阑尾脓肿9例，占6.4%，其中4例开始诊断为右附件炎性包块，复诊时确诊为阑尾周围脓肿。超声未发现异常者8例，结合临床及辅助检查考虑为阑尾炎，经手术及病理证实。见表1。
表1 阑尾炎超声确诊及手术病理确诊（略）
3 讨论
阑尾正常长5～7cm，直径0.5～0.7cm，但长、短、粗、细的变异很大。急性阑尾炎是临床常见的急腹症，其病因主要是由于阑尾管腔阻塞和细菌侵入，临床表现为恶心、呕吐、转移性右下腹痛、腹部包块及白细胞升高 ［1］ 。正常阑尾超声不易显示，当阑尾发生炎症时，由于阑尾浆膜面充血，水肿，阑尾直径可增粗，壁增厚，阑尾腔梗阻，腔内积液或积脓，阑尾腔、阑尾壁及其周围组织构成良好的超声界面，有利于阑尾的显示。根据超声声像图特点及手术、病理可分为下面四种类型阑尾炎。
急性单纯性阑尾炎:急性单纯性阑尾炎由于其病变仅局限于粘膜及粘膜下层，可有部分粘膜脱落而形成浅表溃疡 ［2］ ，阑尾轻度肿胀，表面渗出物少，周围炎症反应轻，因而声像图表现为阑尾轻度肿大，粘膜毛糙，回声中断，但层次清晰，在除外其它急腹症引起的右下腹痛，结合阑尾炎的临床特点:转移性右下腹痛，在右下腹超声探头压痛、反跳痛明显等，可为阑尾炎诊断提供间接的参考依据。本组有34例，而经手术及病理确诊31例，超声诊断符合率为91.2%，其中3例手术时已发展为化脓性阑尾炎，这可能与致病菌毒力强，病情发展快有关。
急性化脓性阑尾炎:此类型阑尾显著肿胀，粘膜水肿加重，阑尾腔及周围渗出增多，声像图可见明显增粗之阑尾回声，直径0.7～2cm，张力增高，浆膜回声增强，粘膜毛糙，回声中断明显，肿胀的阑尾腔内不同程度的无回声带，伴粪石时，腔内可见强光团，后方伴声影。阑尾外缘常可见窄条低回声或无回声带，周围可见不规则小暗区，阑尾腔内见较多量液性暗区且透声差，阑尾层次较模糊，但尚能分辨;术中观察，见阑尾表面脓苔附着。大网膜包裹时，阑尾前上方可见边缘不清，形态不规则，较均匀之片状强回声，与阑尾共同形成不规则之包块回声。本组有45例，而经手术及病理确诊44例，超声诊断符合率为97.8%，其中1例手术时已发展为坏疽性阑尾炎。
坏疽性阑尾炎:阑尾内细菌大量繁殖生长，炎症继续扩散，粘膜不断破坏、溃烂，阑尾腔积聚脓血，导致张力严重增高，引起阑尾壁的血管栓塞，致使阑尾组织坏死，最后阑尾壁穿孔引起腹膜炎 ［2］ 。坏疽性阑尾炎的声像图特点:（1）坏疽性阑尾炎与化脓性阑尾炎，有相似的声像图表现，但粘膜强回声明显减少，甚至消失，阑尾周围渗出液性暗区更大，甚至整个盆腔可见少量积液，阑尾结构模糊，检查时有时易混淆，如果借助彩色多普勒血流显像观察阑尾内部的血流信号可以与化脓性阑尾炎相鉴别，由于坏疽性阑尾炎血管栓塞，彩色多普勒显示血流信号减少，而化脓性阑尾炎则显示血供丰富。（2）阑尾穿孔后，张力减低，阑尾结构更模糊不清，阑尾壁可见连续全层中断，阑尾腔内无回声与周围无回声相沟通，中断处浆膜可见不规则液性暗区，阑尾与周围组织界限不清。本组有21例，而经手术及病理确诊18例，超声诊断符合率为85.7%。
以上三种阑尾炎经统计显示:单纯性阑尾炎超声诊断符合率为91.2%，急性化脓性阑尾炎超声诊断符合率为97.8%，坏疽性阑尾炎超声诊断符合率为85.7%，其中急性化脓性阑尾炎超声诊断符合率较高，造成这样的原因可能是致病菌毒力强，病情发展快，同时超声检查到做手术时有一段时间，病情进一步发展。
阑尾周围脓肿:其声像图表现为形态不规则无回声或低回声包块，边界清楚，内壁回声不均匀。于脓肿侧仍可见增粗的阑尾回声。由于阑尾位置影响，脓肿包块的位置可有所不同，易造成误诊或漏诊。本文2例脓肿包块位于中 下腹，膀胱上方，明显压迫膀胱，患者下腹痛伴明显尿路刺激症状，考虑中腹部脓肿，经改变体位于包块右侧探及阑尾回声。另4例女性，于子宫底右上方与卵巢分界不清，开始B超误诊为右侧附件炎性包块，经抗炎治疗后复查时，见包块上方有迂曲粘连的肠管回声和增粗的阑尾回声。
典型的阑尾炎其超声声像图的直接征象明显，较易超声确诊，但非典型性阑尾炎在患者右下腹常常未见异常低回声包块声像图，而见到其他回声，可作为考虑阑尾炎的间接征象，其表现为:（1）阑尾周围肠管扩张:出现此现象主要是因为炎症刺激导致肠麻痹而引起肠管扩张;（2）腹腔积液:因炎性渗出及阑尾穿孔时脓液渗出，于腹腔或盆腔超声显示游离液性暗区，同时由于炎症作用，周围肠管粘连，大网膜往右下腹聚集，阑尾声像被掩盖，超声声像表现为大网膜的团块状高回声;（3）肠系膜淋巴结肿大:阑尾周围呈孤立或团状的低回声，主要是炎症淋巴系统扩散所致。本组8例超声未发现异常声像图者，根据超声的间接征象疑为阑尾炎，根据临床病史、实验室检查，最后均经手术及病理证实为阑尾炎。
本组117例，诊断为阑尾炎及阑尾脓肿109例，其中有4例女性患者开始时误诊为右附件炎性包块，经治疗后复查明确诊断，有2例开始诊断为中腹部脓肿，经改变体位发现阑尾声像图而明确诊断。B超在急性阑尾炎和其它急腹症的鉴别诊断中具有重要作用，可与原发性肠系膜炎，急性淋巴结炎等相鉴别:这两种病不能显示阑尾炎直接征象。结合彩色多普勒血流显像可为阑尾炎的分型提供参考。在有条件和病情允许的情况下，应将B超列入阑尾炎的常规检查项目，可减少误诊、漏诊，紧密结合临床病史及体征，进一步提高诊断率。特别是小儿阑尾炎，及早行超声检查，可减少阑尾穿孔的发生率 ［3］ ，对手术时机的选择具有重要意义。
参考文献
1 吴在德.外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2000，538-544.
2 佘亚雄.小儿外科学.第三版.北京:人民卫生出版社，1995，147.
3 Hartma GE.Acute appendicitis.In:Behrman RE，Kliegman RE，Arvin AM（eds）.Nelson Textbook of Pediatrics.16th ed.Philadelphia:WB Saunders，1966，1109-1111.
（收稿日期:2004-07-03）
作者单位:525200广东省高州市人民医院超声科
（编辑秋 实）