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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例中男16例，女12例，年龄38～65岁，平均44岁，病程3个月～15年，有明显外伤史者9例。均累及一侧肢体，其中左侧19例，右侧9例。20例均做过推拿，理疗牵引1个月以上，所有病人均常规摄腰椎正侧位X线片及CT检查，6例做了MRI检查。突出节段L 4，5 21例，L 5 S 1 7例，共摘除28个椎间盘。突出椎间盘分型:中央偏旁型18例，旁侧型10例，突出型24例，破裂型3例，游离型1例。椎间盘钙化11例，黄韧带肥厚12例（最厚达9mm）。
1.2 手术方法 局麻或持续硬膜外麻醉下取俯卧位，以患棘为中心作后正中切口长3～5cm，切开腰背筋膜后将患侧骶棘肌从棘突和椎板上向外剥离，用半椎板拉钩拉开显露椎板，用椎板咬骨钳咬除椎板下缘1cm，切除黄韧带（下位椎板上缘一般不咬除）显露硬脊膜及神经根，根据神经根受压的具体部位，用椎板咬骨钳咬除小关节突内缘，肥厚的黄韧带，即沿神经根走向扩大神经根管，直到神经根松解，再用神经根拉钩将神经根拉向内侧，则可显露突出物。用尖刀片将突出物作“+”切开，用髓核钳摘除髓核组织。如神经根移动<1cm，则需进一步扩大神经根管，使神经根充分减压。彻底止血、冲洗伤口，放置橡皮引流管，逐层缝合切口。
1.3 术后处理 术后常规应用止血药，预防性使用抗生素，引流管24～48h后拔管。术后第1天开始直腿抬高锻炼，绝对卧床5天后，可在腰围保护下上厕所，14天拆线，开始作腰背肌锻炼。
2 结果
切口Ⅰ期愈合，无神经损伤、脑脊液漏或血肿等并发症。28例经8个月～3年，平均11个月随访，根据Macˉnab ［1］ 疗效评定标准:优:疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动;良:偶有疼痛，能做轻工作;可:有些改善，仍有疼痛，不能工作;差:有神经根受压表现，需进一步手术治疗。本组均优28例。
3 讨论
3.1 本法优点 腰椎间盘突症手术方法甚多，传统的后路手术缺点是创伤大，会导致腰椎生物力学的失稳 ［2～4］ ，显微腰椎盘摘除术 ［5，6］ ，经皮腰间盘摘除术 ［7，8］ ，应用范围有一定局限性。微创手术椎间盘摘除术具有创伤小、出血少，手术时间短，功能恢复快、治疗效果好等优点，因此我们采取小切口微创手术，小范围暴露椎板，开窗摘除椎间盘，松解侧隐窝，切口仅3～5cm。椎板咬除也减少到最大限度。手术时间短，一般1h左右，最快仅30min，术后1～3个月恢复 工作，远期随访优良效果达到100%。
3.2 术前诊断及手术指征 术前认真仔细询问病史，细致体格检查，结合影像学资料，多可明确诊断，对伴神经根管狭窄的病人应明确造成神经根管狭窄的主要原因，是突出的髓核，还是增生内聚的小关节突或肥厚的黄韧带，有无合并发育性腰椎管矢状径狭窄和神经根管狭窄。手术指征应结合病人年龄，身体状况，职业，特别是保守治疗情况作综合考虑，本组有20例曾经过1个月以上保守治疗。
3.3 定位 本法要求术前、术中准确定位，方法有:（1）椎旁有压痛点及放射痛点术前用龙胆紫标记。（2）仔细阅读X线片注意有无腰椎骶化或骶椎腰化。L 4，5 间隙与双侧髂嵴最高点连线是否一致，有无差异。（3）术中用手指通过切口触膜最后一个椎板间隙及骶椎斜堆斜坡，结合X线片明确L 5 S 1 间隙位置。（4）用带齿血管钳夹住棘突前后摇动，上动下不动者为最后一个间隙。本组定位准确率达100%。
3.4 神经根彻底减压 神经根通道分三个区:入口区、中间区、出口区，其中入口区是神经根离开硬膜到峡部的上缘区域，前壁为椎板、椎间盘，后壁为小关节突，关节囊，黄韧带。因此，无论骨刺或膨出椎间盘，肥大关节突，增厚黄韧带均可导致该区域狭窄，是狭窄的好发部位，其它二区不十分常见。本组病例对入口区狭窄均作了扩大松解，使神经根能向内移动1cm为宜。
微创手术腰椎间盘髓核摘除及神经根管松解较传统的全椎板手术同样能达到理想的治疗效果，且具有创伤小，出血少，术后恢复快，腰椎稳定性好等优点。但腰椎间盘突出症的病理改变差异较大，必须对具体病例作具体分析，选择好手术适应证，采用本法均能取得良好效果。
参考文献
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（收稿日期:2004-08-23）
作者单位:230011安徽省合肥市庐阳区人民医院
（编辑秋 实）