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壶腹癌多呈浸润性生长，对其检查因有肠管气体的干扰，对于直径<20mm的结节易于漏诊，现将33例壶腹部小肿瘤的术前诊断报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 徐州医学院附属医院，第二附属医院1998年12月～2002年11月共收治了33例壶腹部小肿瘤（直径≤30mm;15例十二指肠乳头癌、13例胆胰共同管癌、5例壶腹周围胰腺癌），术前均进行了体表超声（US）、CT平扫（CT）、十二指肠低张造影与增强螺旋CT扫描（ESCT）、内镜插管逆行胆胰管造影（ERCP）等影像学检查。33例壶腹部小肿瘤中，男17例，女16例;年龄34～71岁，平均51.1岁。病程1～11个月。主要临床表现为阻塞性黄疸（31例），上腹部疼痛（7例），发热（8例），消瘦（6例），偶见上消化道出血（2例）。大便隐血试验多为阳性（87.9%;29/33）。15例良性对照组病例包括5例胰头部慢性炎症与10例胆总管末端结石，临床资料、检查方法与研究组类似，差异无显著性。
1.2 检查方法
1.2.1 体表超声（US）与CT平扫 按照常规方式进行，重点观察肝内外胆管扩张程度、范围与阻塞水平。
1.2.2 十二指肠低张薄层增强螺旋CT扫描（ESCT） 体表超声（US）与CT平扫发现的胆总管末端或壶腹部阻塞性病变，初步排除结石与胆管炎症后，即可进行十二指肠低张薄层增强螺旋CT扫描，重点观察梗阻平面有无软组织结节与增强效应。
1.2.3 十二指肠镜与逆行胰胆管造影（ERCP） ESCT疑诊为壶腹部小肿瘤、但需要病理定性与进一步确定范围的患者，必须进行内镜检查（Olympus JF-Ⅴ电子十二指肠镜）与逆行胰胆管造影（ERCP）。通过ERCP对胆胰管进行全面观察后确定活检部位，将活检钳经乳头开口插入胆管或胰管取材2～3块，送病理组织学检查。插管有困难的患者可行乳头切开或者进行刷检作细胞学与包含基因在内的分子生物学检查。
1.2.4 其它影像学检查 包括腹部X线平片、胃肠道双对比造影、PTC、MRI、MRCP、内镜超声（EUS）等，不列入常规检查。
1.2.5 影像学分析 为了保证课题的质量，由3名有ERˉCP及CT诊断经验，而且熟悉普通X线、MRI、USG、ECT等图像的非课题组消化科1位主任医师与影像科2位主任医师行双盲法读片，对诊断结果进行量化处理，每位医生影响因子定为1分，三位医生意见一致者评为3分，两位医生意见一致者评为2分，2分以上作为影像学诊断意见。
1.3 诊断标准 33例壶腹部小肿瘤均经手术后病理组织学证实（15例十二指肠乳头癌、13例胆胰共同管癌与5例壶腹部小胰腺癌）;对照组（直径≤30mm的炎性肿块5例与胆总管末端结石10例）也经手术、病理及6个月以上随访确诊。
1.4 统计学方法 所得数据采用χ 2 检验进行统计学处理，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
见表1，表2。
表1 ERCP及其他影像检查法壶腹部小肿瘤诊断比较（略）
注:各组阳性率比较，其差异无统计学意义
2.1 US 除2例已行胆管引流术者外，31例均见肝内、外胆管扩张。扩张的总胆管直径14～32mm，末端突然截断;但因肠曲气体干扰难以显示结节或肿块。US检出与诊断壶腹部小肿瘤的敏感性（54.5%;18/33）、特异性（40.0%;6/15）与准确性（50.0%;24/48）较低。
2.2 CT平扫 主要显示肝内、外胆管扩张，扩张的肝内胆管可呈“软藤状”（17例），胆总管末端呈“截断性”阻塞（29例），可见十二指肠乳头区和/或壶腹部软组织结节（8例）。CT平扫检出与诊断壶腹部小肿瘤的敏感性（57.6%;19/33）、特异性（53.3%;8/15）与准确性（56.3%;27/48）也较低。
2.3 ESCT ESCT可见壶腹部小肿瘤的形态、密度不同于结石。结石无强化效应，可出现“靶征”与“新月征”。肿瘤的增强效应与炎性肿块不同:壶腹部小肿瘤的增强效应早而强（动脉期增强，CT值增强30Hu以上，），而且持续时间长，密度均匀;炎性肿块密度低、增强效应迟而不明显，周围境界不清，胆总管、壶腹部或胰管内可以出现气体/结石;胰头癌CT平扫多为低密度或等密度，ESCT可发现强化晚而不明显，门脉期可轻度强化呈等密度或低密度，边缘强化是其特点，而且体尾部萎缩，易与壶腹部小肿瘤鉴别。ESCT诊断壶腹部小肿瘤（壶腹癌与胰腺癌）的敏感性78.8%（26/33），特异性46.7%（7/15），准确率68.8%（33/48）较US与CT平扫有明显提高（P<0.05）。ESCT诊断壶腹部小肿瘤 的主要依据是胆总管末端或壶腹部呈“截断性”阻塞（31/33;93.9%）与十二指肠乳头区和/或壶腹部软组织结节（18/33;54.5%）。另外，ESCT还可以对壶腹部小肿瘤进行正确地TNM分期，手术前对能不能切除的估计符合率为90.9%（30/33）。
表2 ERCP与其他影像学检查对壶腹部小肿瘤诊断价值比较（略）
注:YDI（Youdens Index）为尤登指数（敏感性+特异性-1）
2.4 ERCP 十二指肠镜检可见乳头区肿大隆起，表面常呈结节状，有充血烂、溃疡与坏死等改变;而ERCP可见壶腹部小肿瘤所侵犯的胆管或胰管狭窄、僵硬而局限;形态不规则，两侧不对称，甚至完全闭塞，呈“截断”征。炎性肿块的胰管呈串珠状，狭窄与扩张相间而广泛，扩张的胆管内可见结石/气体;少数病例可见胰腺钙化/结石。ERCP诊断壶腹部小肿瘤（壶腹癌与胰腺癌）的敏感性84.8%（28/33），特异性86.7%（13/15），定性诊断准确率85.4%（41/48）与US、CT平扫也有明显提高（P<0.05），但与ESCT相比差异无显著性（P>0.05）。但是，ERCP难以鉴别壶腹癌与胰腺癌，更难以确定范围。
2.5 综合影像学诊断壶腹部小肿瘤的评价 经χ 2 检验进行统计学分析研究，发现US、CT、ESCT与ERCP四种方法的敏感性与特异性均有差异;特别是准确性差异有显著性（P<0.05）。ESCT与ERCP优于US、CT，但ERCP与ESCT的差异无显著性（P>0.05）。综合分析US、CT、ESCT、ERCP的影像学表现，结合十二指肠镜活检等综合影像学诊断壶腹部小肿瘤的敏感性（31/33;93.9%）与特异性（14/15;93.3%）均有明显提高（P<0.05）。ESCT与ERCP两种检查方法对于壶腹部小肿瘤的诊断能力优于体表超声（US）和CT平扫，但是ESCT与ERCP联合应用并结合十二指肠镜活检等综合影像学检查是诊断壶腹部小肿瘤的最好方法，准确性高达93.8%（45/48）。
3 讨论
3.1 US与CT平扫对壶腹部小肿瘤的诊断价值 体表超声成像（US）可以从各个方向进行横切而形成脏器的不同断面图像，无创伤、无辐射、价格低廉、简单易行、安全可靠，而且可以反复检查，没有任何损伤与副作用。对于恶性梗阻性黄疸的定位与定性诊断意义较大，是胆管系统疾病的首选检查方法。US对胰腺上段胆管系统梗阻性病变的诊断价值较优，特别是对肝门高位梗阻水平的确定，对于肝管与胆囊疾病的检查，特别方便，准确率可达90%以上。但是对于壶腹部小肿瘤的检查，因有肠管气体的干扰，往往使检查者力不从心。但由于检查医生操作水平、临床经验的 限制，加上肠曲气体干扰，胆管末端与壶腹共同管阻塞性病变往往难以显示（50%左右）。CT平扫虽无肠道气体的干扰，能够满意显示胆管梗阻水平与壶腹部病变，但是显示壶腹部小肿瘤的结节/肿块也只不过是53.3%。据文献报道，体表超声检查与普通CT扫描对直经30mm以下的壶腹部小肿瘤或胰头癌的诊断正确率只有50%～60%。本组US与CT平扫对壶腹部小肿瘤诊断的敏感性、特异性与准确性也只有50%左右。
3.2 ESCT对壶腹部小肿瘤的诊断价值 ［1～6］ 壶腹癌多呈浸润性生长，ESCT对于直径<20mm的结节易于漏诊，但多数病例就诊时肿瘤已达20～30mm直径大小，低张十二指肠钡剂造影或低张薄层增强CT扫描可见十二指肠乳头增大或溃疡形成，不难诊断。CT平扫或超声检查只能发现壶腹癌的间接征象:包括肝内胆管与肝外胆管全程扩张，胆囊增大，少数病例可见同时有胰管扩张的病例出现的（33.3%）;而高分辨率的低张薄层增强螺旋CT扫描（ESCT），“双管征”或“双环征”出现率高达87.9%（29/33），并可发现壶腹癌的直接征象:胆总管壶腹部“截断性”阻塞（93.9%;31/33），合并有十二指肠乳头区和/或壶腹区软组织结节，而且有明显地动脉期增强效应，密度均匀（18/33;54.5%）。ESCT对壶腹部小肿瘤诊断的敏感性较高（78.8%;26/33）;但特异性较低（46.7%;7/15）。少数病例（3/33）可见“车辐征”，是由于壶腹癌突入十二指肠肠腔形成的“双环”征像。胆管系统全程扩张伴胆囊增大是低位梗阻的重要CT表现，但不是壶腹癌的CT特征;诊断壶腹癌的关键是发现壶腹部增强结节（CT值增加30Hu以上），并出现“双管征”、“双环征”与“车辐征”等。本组有18例可见十二指肠降部内侧乳头与壶腹部局限性增强结节，大小约20～30mm，与周围肠壁及水密度肠腔形成明显对比。胰源性腺癌多起源于胰管立方上皮细胞，特点是伴有纤维化和增生性炎症，易于通过淋巴扩散至胆总管下端、神经、血管、淋巴结及邻近器官。多数胰腺癌有慢性胰腺炎的发病基础，血供较少，而且以“围管浸润”方式侵犯胆总管，增强效应不明显。低张增强螺旋CT扫描可见肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胆总管下段梗阻，胰管扩张;出现“双管征”或“双环征”与少血供的“肿块”，CT诊断胰腺癌正确率可达68%以上。ERCP与MRCP也可以达到类似的水平。本组有5例壶腹周围胰腺癌，直径只有15mm，CT平扫与增强均未能显示癌结节，内有3例可见“车辐征”，另外2例幸有十二指肠镜检与ERCP检查，才免于漏诊。壶腹周围胰腺癌的结节因为血供较少与中心坏死，多表现为低密度病灶，结节周围可以强化，但中心不会强化，可与壶腹癌、十二指肠乳头癌与末端胆总管癌鉴别。胆总管和胰管扩张是壶腹部小肿瘤的间接CT征象，直接CT征象为软组织结节伴局部胆管闭塞、狭窄或扩张后的突然中断，而且结节与胆管壁的增强效应明显，可与结石、炎症鉴别。应用薄层扫描或螺旋CT扫瞄可以更好地显示胆管与胰管扩张的情况，根据增强效应早晚、分布、胰管有无扩张、胰体尾部有无萎缩，易与慢性胰腺炎或假性胰腺囊肿区别。壶腹部小肿瘤的增强效应出现的早而均匀（动脉期;CT值增加30Hu以上;弥漫性增强）;胰腺癌的结节或肿块缺乏增强效应，或增强效应不明显，或只有边缘性增强;慢性胰腺炎形成的结节也无明显的增强效应，更无边缘性增强的特点。慢性胰腺炎的主要病理变化也是纤维化，受累的胰腺组织早期是肿块性增大、变硬;晚期则发生萎缩，导致胰管扩张，伴结石、钙化或囊肿形成。炎症性肿块的CT表现是密度低、增强效应迟而不明显（门脉期或实质期），周围境界不清，胆总管、壶腹部或胰管扩张，管内出现气体/结石或钙化有助于炎症的诊断。有时单凭CT表现鉴别非常困难，因为它们可有许多共同的CT表现而且还可以合并存在，需要纤维十二指肠内镜取材活检作病理检查鉴别。另外，低张增强螺旋CT扫描不仅能鉴别结石与肿瘤性病变，而且可以显示周围血管有无受侵、腹腔淋巴结有无转移，对手术的可切除性的判断正确率可达90%以上。根据1989年UICC恶性肿瘤分期标准，壶腹癌的T 1 期为肿瘤局限在壶腹，T 2 期为肿瘤侵犯十二指肠壁，T 3 期为肿瘤侵犯胰腺实质≤20mm，T 4 期为肿瘤侵犯胰腺实质超过20mm直径。N 1 为胰头周围淋巴结转移。高分辨率的低张薄层增强螺旋CT扫描（ESCT）可发现壶腹癌浸润范围与淋巴结转移情况，进行正确的TNM分期，以便能对手术与预后作出正确的估计。本组手术前后分期符合率达90.9%（30/33）。
3.3 ERCP对壶腹部小肿瘤的诊断价值 ［7～9］ 国内自1973年首例开始使用内镜胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP），ERCP是用十二指肠镜插管至Vater乳头的胆胰共同管内，向胆胰共同管、胆总管、胰管注入造影剂后而能清析显影的一种造影方法，能对胆总管、胆囊、肝总管及胰管作全面的观察。造影之前首先进行十二指肠镜检:壶腹部小肿瘤的病例可见乳头壶腹区肿大隆起，表面常呈结节状，有充血、糜烂、溃疡与坏死等改变;而ERCP表现为共同管区变细变窄，形态不规则，两侧不对称，甚至完全闭塞。有时因插管过深超过了狭窄闭塞区而不显影，应重新插管，再行造影。也有的病例胆管、胰管明显扩张、壁光滑，肝内胆管可呈“软藤状”，而壶腹区呈不对称的鼠尾状、笔尖状或圆锥状狭窄。必须指出:嵌顿在乳头壶腹区或胆总管末端结石，十二指肠镜检时也可见到乳头 与口部隆起，难与壶腹部小肿瘤鉴别，可行口部切开与插管造影检查。壶腹部胰腺癌所致胰管与胆管改变可以是完全梗阻或不规则狭窄，也可以是边缘光滑的受压移位。末端胆管癌可以是管壁型，也可以是管内型，与共同管小肿瘤有类似的影像学表现。
ERCP不仅可以对壶腹部小肿瘤等恶性梗阻性黄疸进行定位与定性诊断，而且可以获取活检标本进行病理组织学检查，还可以对部分病例作介入治疗（引流、小肿瘤的切除、合并结石的取出与胆管扩张术等）。根据本组材料分析研究，ERCP对壶腹部小肿瘤的定位诊断与定性诊断能力均优于CT与US（P<0.05）。另外，ERCP是诊断慢性胰腺炎的金标准，ERCP不仅能诊断中度、轻度慢性胰腺炎，而且能作出定量诊断（部位、范围与程度）。多数学者认为，ERCP是确诊壶腹部小肿瘤或早期胰腺癌的首选方法，因为内镜下可直接看见乳头不规则隆起、糜烂、坏死、溃疡或菜花样病变，便于取材活检作病理学检查或分子生物学检查。通过ERCP收集胆、胰液作脱落细胞学检查，阳性率达75%;作K-ras、P53基因检测阳性率达80%，均为壶腹部小肿瘤与早期胰腺癌的早期诊断开辟了一条新途径。但是，ERCP不能观察血管与淋巴结受侵与否，而且是有损检查，成功与否因人而异（经验与技巧，失败率为3%～9%），而且有并发症之忧虑（胰腺炎、穿孔、出血与败血症等，总发生率为1%～7%;死亡率为1%）。另外，ERCP对于TNM分期与能不能手术切除的判断能力较差，不如内镜超声（EUS）与ESˉCT等。
3.4 壶腹部小肿瘤的其它影像学检查 包括腹部X线平片、口服胆囊造影、静脉胆道造影、低张十二指肠双对比造影等，对结石等良性病变有一定的诊断价值。但是，对壶腹部小肿瘤的诊断能力有限。
MRI对胆管系统的检查与CT相比，并无优越性。但是，Wallner于1991年提倡的磁共振胰胆管造影（MR cholanˉgiopanncreatography，MRCP），不需要注射造影剂就可以通过水成像技术而获取“胆树”图像。全部过程约需30min。检查效果可与ERCP相当。对于ERCP检查有禁忌证或拒绝ERCP检查的病例，可行MRCP检查。
经皮肝穿胆管造影（Percutaneous transhepatic cholangiogˉraphy，PTC）的检查成功率不高（49%），而且有严重的并发症，甚至发生死亡;除非需要经皮经肝胆管引流的病人（术前PTC行定位诊断），一般不作壶腹部小肿瘤与阻塞性黄疸病人的常规检查。
正电子发射体层扫描（Positron emission tomography，PET）是将18F标记的荧光脱氧葡萄糖（18F-FDG）注入体内，进入细胞参与糖代谢;因肿瘤细胞内有较高的18F-FDG聚集（代谢旺盛，葡萄糖的消耗大于正常细胞），18F-FDG衰减过程中发射出的正电子可被体层摄影所记录。根据定量与半定量方法计算肿瘤组织中的18F-FDG含量，有助于良恶性病变的鉴别诊断。但是，因检查费用昂贵而难于普及。
近些年来出现的内镜超声（EUS），可以清晰地显示胆胰管十二指肠移行区（壶腹区）肿瘤的部位和性质，可以探侧到直径<20mm的胰腺癌，敏感性与特异性分别达到99%和100%。内镜超声引导下细针穿刺活检技术（EUS-FNA）更具有定性诊断意义。内镜超声（EUS）的检出率虽然可达100%，但定性诊断也需要针细活检（EUS—FNA）确诊。EUS对与能不能手术切除的判断也有帮助，但设备昂贵，检查费用偏高，尚有待普及。而且有1%～2%的并发症（出血、感染、急性胰腺炎）。
3.5 综合各种影像学检查方法对壶腹部小肿瘤的诊断价值 上述各种方法虽然都可以用于壶腹部小肿瘤的诊断，但均有各自的优缺点，而综合各种方法的优点而避开其缺点，可有效地提高壶腹部肿瘤的诊断水平。本组对壶腹部小肿瘤的诊断程序是先易后难，首先考虑无损伤再考虑有损伤，结合实际选取3～4种检查手段进行检查，如US/CT→ESCT/MRPC→ERCP/PTC→EUS等，根据具体病情选用。本组主要使用常规检查手段US→CT→ESCT→ERCP，并结合内镜活检，对壶腹部小肿瘤进行诊断，敏感性、特异性与准确性均有所提高，而且达到93%以上。ESCT与ERCP两种检查方法对于壶腹部小肿瘤的诊断能力优于体表超声（US）和CT平扫，但是ESCT与ERCP联合应用并结合十二指肠镜活检等综合影像学检查是诊断断壶腹部小肿瘤的最好方和TNM分期的最好方法。诚然，病例少，检查手段较差，内镜超声与分子生物学检查刚刚开始，尚有待于扩大样本进行前瞻性研究。
3.6 结论 临床疑及壶腹部小肿瘤的病人，首先进行体表超声（USG）与普通CT扫描进行定位与初步定性，然后再根据具体情况选用低张增强螺旋CT扫描（ESCT）、内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）等作进一步检查。各种方法虽然都可以用于壶腹部小肿瘤的诊断，但均有各自的优缺点，而综合各种方法的优点并避开其缺点，可有效地提高壶腹部肿瘤的诊断水平。本组ERCP与ESCT扫描联合应用并结合内镜活检可对93%以上的壶腹部小肿瘤作出正确的诊断。 ESCT扫描后处理技术（CT血管造影与各种图像重建技术）还可以对淋巴结、血管有无受侵等有关TNM分期因子作出判断，对手术切除的正确估计可达90%以上。
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（收稿日期:2004-08-11）
作者单位:222500江苏省灌南县人民医院消化内科
221002徐州医学院第二附属医院消化内科
221002徐州医学院附属医院影像诊断科
（编辑李 木）