点击显示 收起
1 临床资料
1.1 一般情况 男26例，女16例，发病年龄15～58岁，其中20岁以下3例，21～30岁18例，31～40岁9例，41～50岁8例，51～60岁4例。既往有肺结核2例。
1.2 症状及体征 体温37.1℃～38.1℃4例，38.1℃～39℃6例，39.1℃～℃40℃6例。头痛30例（71.4%），呕吐18例（42.9%），意识障碍7例（16.7%），视乳头水肿6例（14.3%），脑膜刺激征30例（71.4%），局灶性神经体征6例（14.3%）。
1.3 辅助检查 （1）血沉增快13例（20～50mm/h）;（2）血常规白细胞升高18例，最高达15.3×10 9 /L;（3）脑脊液:压力增高26例，外观无色透明25例，微黄7例，米汤样3例，细胞数10×10 6 /L以下10例，10～100×10 6 /L8例，500×10 6 /L个以上8例，最高达1100×10 6 /L，单核细胞增多18例，多核细胞增多16例，全部病例脑脊液均未找到抗酸杆菌，PCR结核杆菌-DNA均阴性;（4）头颅CT:未见明显异常32例，交通性脑积水5例，基底节低密度影3例，颅内多发性病灶（结节样）2例。
1.4 诊断标准 采用王升敏等主编《结核病防治指南》中结核性脑膜炎诊断标准，住院1周仍未确诊为误诊［1］ 。
1.5 误诊情况 本资料中42例病人，早期分别误诊为病毒性脑膜炎（14例，33.3%），病毒性脑炎（10例，23.8%），颅内占位性病变（2例，占4.8%），肺炎（2例，占4.8%），血管性头痛（2例，占4.8%），其中误诊为神经系统其它感染疾病最多占32例，76.1%。
2 讨论
从上述资料看，结核性脑膜炎的不典型表现主要有以下几个方面:（1）脑脊液糖、氯化物正常:诊为病毒性脑膜炎的主要原因为脑脊液糖、氯化物正常，此类病人，若脑实质症状不明显，常被误诊为病毒性脑膜炎;而脑实质症状明显，脑电图有明异常者，常被误诊为病毒性脑炎。本组24例被误诊为病毒性感染，占7.1%，其脑脊液检查早期糖、氯化物均正常，此类病人，按病毒性感染治疗，病程超过2周，效果不好，需及时复查脑脊液，要考虑结核性脑膜炎的可能。（2）脑脊液细胞数明显增高:本组资料中脑脊液细胞数多于500×10 6 /L8例，最高达1100×10 6 /L，并外观混浊及米汤样改变，分类以多核细胞为主，因病人急性起病、高热，故早期误诊为化脓性脑膜炎，此类病人按化脑治疗效果欠佳，应多次作脑脊液细菌培养或沉渣涂片找细菌及新型隐球菌，均阴性时高度怀疑结核脑膜炎。（3）单纯畏寒发热伴痛，无脑膜刺激征。本组4例病人，表现为畏寒伴头痛，体查无明显阳性体征，1周后查肥达氏反应O1∶80，H1∶160，脑片未见异常，脑脊液检查基本正常。按伤寒病治疗效果不好，渐出现意识模糊或局灶体征和脑膜刺激征，头颅CT示基底节低密度灶，脑脊液复查细胞数100～200×10 6 /L，糖、氯化物降低，按结脑治疗后好转出院。此类病人在住院期间需密切观察病情变化，及时复查脑脊液以减少误诊。（4）发热不明显而脑实质症状为主。本组2例由于慢性起病，进行性加重，颅内高压征明显，有明显的局灶体征，发热不明显，常被误诊为颅内占位性病变。此类病人注意病史的询问，对既往发热头痛的颅内压增高病人，要高度考虑结核性脑膜炎的可能，头颅CT扫描有助鉴别。（5）无结核病史，结核中毒症状不明显，PCR-结核杆菌-DNA检查阴性:本组病人有结核病史2例，仅占2.8%，而PCR检查无一例阳性，虽然多数人认为PCR诊断结核性脑膜炎敏感 ［2］ ，特异性高，但各厂家设备、医院实验条件、方法不同，不能盲目相信其结果。因此，无结核病史，PCR检抽阴性时，不能排除结核性脑膜炎的诊断。（6）症状不典型:本组病人因症状示不典型，误诊肺炎2例，血管性头痛2例均病情发展后出现意识障碍，经脑脊液检查而确诊脑膜炎。
根据本组资料及文献报道，我们认为结核性脑膜炎诊断时值得注意的问题如下:（1）脑脊液糖、氯化物正常，（本组资料中占57.1%是误诊的主要原因）。有下列情况应考虑结核性脑膜炎的可能性①脑膜刺激征非常明显;②有精神异常，意识障碍或局灶症状体征;③按病毒感治疗病情无好转，病程超过2周;有脑积水。（2）脑脊液细胞数早期超过500个/μl，外观米汤样，分类以多核细胞为主，按“化脓 性脑膜炎”治疗，细胞数下降，分类转为单核为主，而病情无好转者。（3）意识障碍或局灶性症状是结核性脑膜炎的表现之一，不能作为排除其诊断的依据，结核脑可因动脉内膜炎或结核直接侵犯脑实质而出现局灶性症状。本组4例误诊为伤寒的患者出现意识障碍或局灶性症状才引起注意，诊断为结核脑。（4）血沉正常，无中枢神经系统外结核灶，不能作为排除结核性脑膜炎的依据。本组42例仅13例血沉增快，2例有肺结核。（5）脑脊液抗酸染色找抗酸杆菌阳性率低。本组病例均阴性。（6）文献报道PCR是早期诊断结核性脑膜炎的重要手段，敏感性、特殊性较高，但本组中无一例阳性，具可靠性有待进一步探讨。
参考文献
1 王开敏主编.结核病防治指南.郑州:河南中原农民出版社，1990，77.
2 赵中.聚合酶链反应和酶联免疫吸附试验早期诊断结核性脑膜炎的对比研究.临床神经学杂志，1994，7:69.
（收稿日期:2004-07-19）
作者单位:513400广东省连州市人民医院