点击显示 收起
1 临床资料
1.1 一般资料 本组347例中，男285例，女62例，男女比例为4.6∶1。年龄60～89岁，平均年龄67.7岁。出血病程从2h～6个月不等。主要临床表现有:头晕乏力、面色苍白为185例，占53.2%，反复中上腹痛118例，占34%，呕血及黑便104例，占29.8%，单纯黑便243例，占70%，但全部患者大便潜血试验均阳性。出血患者出血前有上腹胀痛、上腹部不适、恶心、食欲减退等症状者229例，占66%，有节律性疼痛者124例，占38.3%。有不规则服用非甾休类药物的44例，占12.8%。溃疡病史最长的26年，1年之内的52例，占14.9%。
1.2 诊断方法 （1）典型的上消化道出血病史、症状与体征;（2）血常规检查，血色素及红细胞均低于正常，且伴有进行性下降趋势;（3）全部病例反复大便潜血均为阳性;（4）入院后3～10天作内镜检查241例，胃肠钡餐检查106例，急诊手术13例。
1.3 溃疡分类 出血患者中，十二指肠球部溃疡234例，胃溃疡占113例。胃溃疡中，胃角切迹遗疡68例，胃窦部溃疡35例，胃窦部及十二指肠球部复合性溃疡7例，胃窦部多发性溃疡3例。
1.4 治疗与转归 所有患者入院后均给予绝对卧床休息，根据出血的严重程度给予禁食或流质饮食，口服凝血酶、8号口服止血粉（大蓟粉），同时静脉滴注止血敏、氨甲苯酸、H 2 受体阻滞剂法莫替丁或静注质子泵抑制剂洛赛克（奥美拉唑）。对出血量大者，先予洛赛克（奥美拉唑）静注后再予以法莫替丁静滴。结果，因大出血内科保守治疗失败而紧急手术的13例，因病情恶化、经济困难等因素而自动出院者14例，痊愈237例，好转96例，无死亡。自动出院者计入未愈，总治愈好转率为96%。大便潜血转阴时间为5～16天不等。
2 讨论
老年人消化性溃疡并出血是一种较为严重的疾病，因为消化性溃疡并出血的危险一般在于难以纠正出血性休克而致死。而老年人消化性溃疡并出血因其生理变化，各种器官机能衰退，免疫功能及抗病能力下降，且常伴有高血压、动脉硬化、冠心病、肺心病等，上述疾病对人体的凝血机制均有一定影响，再则因血管硬化，弹性差，故不易收缩止血，消化性溃疡并出血时，往往出血量多，不易自止，大便潜血转阴时间长。在老年人动脉硬化患者，可使心排量骤降，冠状动脉痉挛，加之使用止血药物，血液凝固性增高，即可导致急性心肌梗死发生，心律失常的发生率也增高。文献报道在动脉硬化狭窄的血管远端，当血压下降或心力不足时，可引起功能性脑缺血或缺血性脑梗塞。因此，老年人上消化道出血易引起其他脏器功能的衰竭等并发症 ［1］ 。同时我们也体会到，老年人消化性溃疡出血时的止血问题也须注意到老年人的特点，如使用口服止血剂，消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，如采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水100ml分次口服时，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。但有关专家指出，此法不主张在老年人使用，因可导致内脏血流量减少，特别是肠系膜血管收缩，对老年人颇为不利 ［2］ ，而其他的止血剂如凝血酶等则可使用。本组病例，我们采用凝血酶等口服，明显减少了内脏并发症的发生。同时，我们还体会到，老年人消化性溃疡症状常不典型，对疼痛反应迟钝，特别是在应激、饮酒、服药（尤其是非甾体类消炎止痛药）时，易导致在溃疡的基础上诱发溃疡出血，且在出血前无明显先兆症状。为此，值得我们临床医师的重视。我们曾遇到3例老年患者，分别同时服用炎痛喜康片及消炎痛数天后而出现黑便，而未引起患者及家属的重视仍继续服用该类药物，直到发展至解大便后晕倒在厕所内才被家属发现而送来就诊。鉴于H 2 受体拮抗剂及质子泵抑制剂是目前公认的治疗消化性溃疡出血的有效药物，有学者曾主张急性出血时应应用大剂量的H 2 受体拮抗主质子泵抑制剂，以使胃内pH值迅速上升至5左右，则出血易迅速止住，并且需维持一定的药物浓度，以维持pH值不迅速下降，以致出血反复 ［3］ 。本组病例在治疗上除了应用常规止血剂止血敏、氨甲苯酸等外，均应用了法莫替丁及洛赛克，应用上药后，呕血即止，大便潜血转阴则为5～16天不等。提示应用上药后，消化性溃疡大出血一般能迅速止血，而潜血转阴则需一定的时间，这可能与老年人动脉硬化、凝血因子差等有关。故对老年人消化性溃疡出血者，在应用上述药物时间应较其他人要长。
老年患者消化性溃疡出血较为常见，发生多脏器并发症及病死率亦较青壮年高，如临床经验不足或各种检查不够认真仔细则易导致误诊误治。我们认为，为提高老年人消化性溃疡并出血的治愈率、减少死亡率之关键，在于尽早明确诊断，积极止血、扩容，在治疗原发病的同时还应积极处理伴发病和并发症。又因老年人心肺代功能差，对出血的耐受性差，极易出现周围循环衰竭，因此既要迅速补充血容量，又要避免过量、过速输液而导致心衰、肺水肿的发生。如遇有脑梗塞、冠心病患者，在应用止血药物时应慎重，以免引起新的梗塞和诱发心梗。总之，要严密观察病情，加强监护。
参考文献
1 赵宗礼.八种危重症抢救.太原:山西科学教育出版社，1988，325.
2 陈灏珠.实用内科学.北京:人民卫生出版社，2001，10:1545.
3 俞森祥.消化性溃疡药物治疗的最新进展.中国实用内科杂志，2000，20:11.
作者单位:201501上海市金山众仁护理院