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To study the effect of treatment of hepatocarcinoma with radiofrequency in ultrasound guided
Wang Huailu，Liu Jun'e，Yang Yong，et al.
Department of Ultrasound Diagnosis，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command of PLA，Lanzhou730050.
【Abstract】 Objective To explore and evaluate the treatment of RFA on hepatocarcinoma.Methods Multi-bullet RFA were given with ultrasound guided.In the postoperative examination，the shape and the blood supply of the tumor were analyzed in contrast with preoperate.Results The shade of the tumor disappeared.The boundaries were distinct with no infiltration.The tissue of the tumor decreased in91.3%cases with a decreasing rate of（39.26±6.87）%in30days.Ultrasonic image indicated the inactivation，necrosis，colliquation and absorption in tissue with intensified echo.In97.3%and97.5%cases，blood stream disappeared respectively in CDFI and CDPI.No blood steam spectrums were detected in PW.Conclusion （1）RFA has slight damage and good effect in the therapy of hep-atocarcinoma.（2）The altered ultrasonic image indicated the blocked blood supply and disappearing blood stream.The inactivation of tumor was verified with biopsy in part cases.（3）Ultrasonic view not only pilots the operation of RFA ac-curately，but also has important value in the evaluation of postoperative effect.（4）Therapeutic effects in the near future were satisfied with clinic symptom improved and existing time prolonged.
近年来，超声引导下多弹头射频消融（RFA）治疗肝癌，引起了临床高度重视。为探讨其治疗肝癌的变化及评价疗效，我们应用超声进行了复查观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 76例肝癌患者，男66例，女10例。年龄27～74岁，平均51.5岁。所有病例治疗前后首先用二维超声（2-DE）观察肿瘤的位置、形态、大小，彩色多普勒血流显像（CDFI）和彩色多普勒能量显像（CDPI）观察肿瘤周边及内部血流显示情况，脉冲多普勒（PW）探测肿瘤的血流动力学改变。54例行CT检查，11例行MRI检查及实验室检查进一步证实诊断。原发性肝癌（HCC）67例，继发性肝癌（MHC）9例。瘤体最大14.5cm×13.6cm，最小4.6cm×3.4cm。瘤体3.1～5.0cm38个，5.1～10.0cm46个，>10.0cm8个，共计92个瘤体。合并肝硬化42例。
1.2 仪器 检查诊断及复查应用ATL Apogee800型彩色多功能超声诊断仪，探头频率3.5MHz。治疗采用美国产RF2000计算机弹头射频治疗仪。
1.3 方法 术前超声定位，定量，定性，观察肿瘤声像图表现及其毗邻组织、器官的关系，有否关系发病及合并症。观测肿瘤血供分布及血流参数，于治疗后7、30、60天或更长的时间多次复查，进行对比分析。肿瘤大小用V=a·b 2 /2计算 ［1］ ，其中V为肿瘤体积，a为肿瘤的横径，b为肿瘤的前后径。缩小率用治疗后与治疗前肿瘤大小比较。
2 结果与分析
2.1 治疗 用RFA治疗41例，肝动脉栓塞（TAE）后RFA治疗34例，HCC破裂修补术后RFA治疗1例。
2.2 超声复查 最少3次，最多6次，共复查293次，平均3.86次。（1）2-DE:肿瘤“暗晕”消失;肿瘤范围局限，先后不同程度缩小，占91.3%（84/92），30天缩小率为（39.26±6.87）%;肿瘤灭活;内部部分坏死，液化;吸收:回声增强;术后7天初次复查尚可见瘤体大小无明显变化者占8.7%（8/92），见于肿瘤>10.0cm者，可能与肿瘤大小，术后复查间隔时间短有关。（2）CDFI:术前63例79个瘤体血流显示率94.9%（75/79），术后97.3%（73/75）的瘤体血流消失，2.7%（2/75）的瘤体内部血流消失，瘤体周边尚可见散在稀疏血流斑点。（3）PW:术前94.7%（71/75）的瘤体可探及动脉血流频谱，术后均未探及，血流参数未做统计分析。（4）CD-PI:术前整体血流显示率100%（79/79），术后97.5%（77/79）血流消失，2.5%（2/79）的瘤体周边显示散在稀疏血流斑点。
2.3 CT增强复查 CT增强复查43例中97.7%（42/43例）瘤体内未见强化，仅1例增强示瘤体边缘少许强化。
2.4 活检病理 术前穿刺活检52例，诊断肝细胞癌29例，胆管细胞癌2例，转移性腺癌9例，未取到癌组织12例（病理报告肝硬化1例，慢性肝炎2例，肝细胞变性9例）。术后活检21例，病理报告均为肝组织变性、坏死，未见癌组织，肿瘤完全被灭活。
2.5 随访 临床症状明显改善，生存期延长，6个月生存率为94.7%（72/76），12个月生存率为82.4%（61/74）。
3 讨论
肝癌严重危害人类健康，缺乏有效的治疗手段，许多学者在不断摸索中、晚期肝癌的治疗方法，从而新的方法不断被推出，TAE，经皮无水酒精注射（PEIT），微波凝固（MCT），经皮高温生理盐水注入（PSIT），经皮高温蒸馏水注入（PH-DI），冷冻疗法，高强度聚焦超声（HIFU），基因治疗以及RFA等，疗效有所提高，但未取得突破性进展。RFA作为一种新兴安全的、局部的、有效的高温物理疗法，对不能手术的HCC和MHC提供了新的治疗手段。采用单极或多极探针，在超声引导下，经皮肝穿刺，将“弹头”锁定于肿瘤组织内，通过射频输出，使靶区温度达到50℃～90℃，使肿瘤组织坏死、液化、灭活，达到治疗目的。本治疗仪射频针为10枚，对76例肝癌进行姑息性治疗，近期疗效肯定，2-DE观测主要表现有:（1）肿瘤“暗晕”消失，境界清楚无浸润;（2）肿瘤范围局限，不同程度缩小占91.3%，30天缩小率为（39.26±6.87）%，术后30天，60天缩小尤为明显;（3）瘤体坏死物逐渐增多，液化区范围增大;（4）瘤体液化范围由增大逐渐缩小乃至消失，实性部分相对增大，此为坏死液化物吸收，肿瘤细胞被灭活;（5）术前瘤体回声强度不一，术后个别肿瘤治疗区被“云雾状”强回声覆盖，见于术后7天复查者，多数治疗区为回声增强，术前低回声的肿瘤组织，呈等回声或高回声;等回声肿瘤则变为稍高回声或高回声，而高回声者仍为高回声或不均匀高回声。治疗中坏死、液化后吸收者亦逐渐显示为强回声。肿瘤回声的增强表明肿瘤组织坏死吸收，纤维组织增生，是治疗有效的标志。（6）肝内未见新的肿瘤显示，有学者 ［2］ 曾提示RFA术后有可能出现新的转移灶，必须结合其他方法进行综合治疗。 因肿瘤血管的存在和丰富的血供，代表着肿瘤生长最活跃的区域。因此，CDFI和CDPI观察治疗前后肿瘤血供变化是疗效评价的重要客观指征。本组术前CDFI观察肿瘤的血流显示率为94.9%，治疗后97.3%的瘤体血流信息消失;CDPI术前观察瘤体血流显示率为100%，治疗后97.5%瘤体血流信息消失;PW术前对94.7%的肿瘤探及动脉血流频谱，术后均未探及血流频谱。说明肿瘤血供被阻断，无营养供给。因此，RFA术后瘤体内无血供显示，应被视为肿瘤组织和细胞被灭完全，无肿瘤残存。在随访过程中肿瘤内如复现血流信息或血供增加则是复发的依据。另外，CDFI尚观察到2例瘤体内部血流消失，瘤体周边显示散在血流斑点，CDPI观察亦进一步证实CDFI所见，其中1例2-DE观察肿瘤边缘显示局部不规则低、强回声区，CT增强示肿瘤该区强化，说明肿瘤边缘显示局部不规则低、强回声区，CT增强示肿瘤该区强化，说明肿瘤“残边”未灭活，以致“残边征”的显示。因此，超声在引导中应选择最佳途径，正确估测射频灭活覆盖范围，使肿瘤全部灭活，不留“残边”，对此应短期随访，必要时再次RFA。疗效还表现在患者治疗后自觉症状明显改善，肝区疼痛减轻以至消失，食欲改善、体重增加，体力恢复，生活质量提高。其生存期延长，6个月生存率为94.7%，12个月生存率为82.4%，较肝动脉灌注化疗栓塞治疗肝癌生存期有延长 ［3］ 。远期疗效在随访。RFA是目前较先进的即灭活肿瘤细胞，又对全身损伤较小的疗法，且并发症发生率较低，文献报道常见并发症主要有发热及出血、少量腹水、术区疼痛等局部并发症，尚无胆汁外漏等严重并发症的报道。本组未发现局部并发症，门静脉、第一、二肝门、胆囊、下腔静脉、腹主动脉等，对其观察与治疗前无变化。无手术死亡、腹腔内出血、空腔脏器损伤、胆瘘及血气胸等严重并发症发生。肝膈间隙，肝下间隙、腹、盆腔无积液。超声不但是术前诊断肝癌的首选方法，而且对RFA治疗中的引导或术后疗效评价均具重要价值。随着超声技术的不断发展，自然谐波，尤其三维超声，能最大限度显示肿瘤的立体结构，故将在引导介入治疗、判断疗效将更趋完善。
参考文献
1 何文，谭杰琳，姜晓红，等.超声引导热化疗介入治疗肝癌的临床研究.中国医学影像技术，2001，17（10）:929.
2 Jiao LR，Hansen PD，Havlik R，et al.Clinical short term results of ra-diofrequency ablation in primary and secondary liver tumoras.Am JSurg，1999，177（4）:303.
3 王怀禄，赵夏夏，程瑞萍，等.肝动脉灌注化疗栓塞治疗肝癌58例.新消化病杂志，1996，4（8）:471.
作者单位:730050兰州军区兰州总医院超声科（ △ 肝胆外科）
西安第四军医大学唐都医院超声诊断科
广州第一军医大学实习生