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The acute embolization in treatment of pelvic fracture massive hemorrhage
Ning Ye，Yin Gang，Jiang Chonghui，et al.
Zhongshan's First Aid Center，Zhongshan，Guangdong528403.
【Abstract】 Objective The patients of pelvic fracture massive hemorrhage caused by trauma used acute arteri-ography and transcatheter arterial embolization，to demonstrate the value of acute embolization in pelvic fracture mas-sive hemorrhage.Methods All patients were given arteriography and embolization with correlation embolism materials by seldings technique and then the angiographies were performed until there were no appearance of hemorrhage.Re-sults Expert3died of MODS and serious additional injuries，all were cured by TAE.Conclusion The acute em- bolization treatment is a safe procedure and a highly effective pelvic fracture massive hemorrhage.
骨盆骨折多见于交通事故、高处坠落等较大外力引起的损伤。骨盆骨折受伤机制复杂，常伴有巨大后腹膜血肿，导致失血性休克。且多合并其它部位损伤，故病死率较高（6.4%～15%） ［1］ 而合并大出血者病死率高达25%～39% ［2］ 。因此为提高抢救成功率，早期快速有效的止血措施及其它脏器损伤的判断是抢救的关键。我们自2001年3月开始采用导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization TAE）治疗骨盆骨折大出血，取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共22例，其中男16例，女6例。年龄20～58岁，平均34岁。因车祸致伤19例，高处坠落3例。入院后呈血压下降、四肢湿冷、脉搏细数等失血性休克表现者17例，合并其它脏器损伤者13例。骨盆骨折多为不稳定性骨折，其中一侧耻骨上支骨折9例;髂骨翼骨折5例，其中2例合并骶髂关节脱位;髋关节粉碎性骨折合并股骨头中心性脱性1例;骨盆多发骨折9例，估计出血量为1000～3000ml，介入治疗前输血量为800～1500ml。平均为1000ml。合并伤包括:胫腓骨开放性骨折、肝破裂、脾破裂、肺挫伤、颅脑损伤、肾挫伤等。所有入院患者均在急诊抢救室或院前急救中给予深静脉穿刺置管，并保证至少三处以上静脉通道，快速输血、补液。同时在1h内完成介入治疗所需的术前检查，送入介入室行DSA造影及血管栓塞术。
1.2 导管动脉栓塞术 介入治疗采用Seldinger技术于股动脉处插管、先将导管插入髂总动脉分支上端行骨盆动脉造影，经造影发现出血部位后，超选择性插管至髂内动脉进行栓塞。栓塞材料为明胶海绵或加弹簧圈。栓塞后再次造影以证实栓塞效果。对于骨盆出血动脉已被栓塞而血压仍无明显回升者，则加行内脏器官如肝、脾、肾的动脉造影，有明确出血时加以栓塞治疗。满意后拔除介入导管，腹股沟处加压包扎。介入治疗时间为1～2h。术后所有患者收入急诊重症监护室监护治疗。
2 结果
（1）22例中采用超选择性栓塞者11例共19支血管;采用选择性栓塞的有14例，其中有8例进行了双侧髂内动脉栓塞。3例患者在行双侧髂内动脉栓塞后血压仍无明显回升，行内脏器官造影，显示肝、脾或肾内出血，经导管注入明胶海绵或经导管送入钢圈栓塞出血动脉后，血压回升。造影复查示无造影剂溢出，全部栓塞术均在90min内完成。（2）预后及转归:22例患者均在入抢救室1h后，行血管造影及栓塞治疗。其中1例因合并颅脑损伤、双侧肺挫伤、右侧开放性胫腓骨骨折、右肾挫伤，随经栓塞后血压一度回升，但因严重多发伤合并MODS死亡;1例因创伤后休克时间长达4h以上，入院时经积极输血、补液等抗休克治疗，血压仍只维持在60～40/30～20mmHg。急诊栓塞后休克状态仍无明显改善，并发MODS死亡;1例因合并肝破裂及肠管破裂行栓塞及手术后并发MODS死亡;其余患者均抢救成功。
3 讨论
骨盆骨折大出血患者病死率高，其治疗上的困难不在于骨盆骨折本身而在于盆腔损伤引起的后腹膜出血，以及伴随的其它脏器损伤。Baylis认为 ［3］ :后腹膜出血只有储存400ml液体才能使后腹膜组织压与骨盆血管压达到平衡，产生压迫作用。因此只有尽早有效的止血，才能明显降低其病死率，提高抢救成功率。骨盆骨折大出血现多认为主要是髂内动脉的分支的出血所造成。既往对骨盆骨折大出血采用髂内动脉结扎术。但因手术打开后腹膜后血肿在后腹膜内引起的压迫作用也就被破坏，易引起不易控制的大出血。加上髂内动脉有丰富的侧支循环，故疗效不佳。故现行多采用介入治疗方法，行栓塞治疗。近几年文献显示，介入栓塞治疗疗效确切，明显降低了骨盆骨折大出血的病死率。
3.1 骨盆骨折造影及栓塞的适应证 （1）经快速大量输血、输液后休克状态纠正不明显，8～10h内输血超过2000ml;（2）骨折整复后足背动脉搏动仍微弱;（3）能听到血管杂音;（4）有明显大血肿存在;（5）开放伤口难以止血 ［4］ 。
3.2 栓塞部位 以超选择髂内动脉近主干部位为好，若考虑有骶部静脉从出血时也可以做双侧髂内动脉栓塞。以减少静脉回流血量来控制出血。髂内动脉栓塞后其一系列分支均被栓塞防止髂内动脉侧枝循环的继续出血、止血效果良好。
3.3 栓塞材料 常采用自体血凝块、明胶海绵、弹簧圈等。因明胶海绵为一中期栓塞剂，且简单、经济，止血快，并能溶解再通故多采用明胶海绵颗粒或条进行栓塞，若栓塞效果不满意可加用弹簧圈进行栓塞。本组病例10例采用明胶海绵栓塞，另2例加用弹簧圈栓塞，疗效满意。
3.4 栓塞术与传统治疗法的比较 对于骨盆骨折大出血的治疗，传统的保守疗法一般是大量的输血序1、液以纠正低血容量性休克，但大量的补液容易引起酸碱平衡紊乱，甚至促使心、肾等器官的衰竭，引起诸多的并发症。髂内动脉结扎术虽取得一定疗效，但却存在着成功率低危险性大操作时间长及并发症多等缺点。因为手术打开后腹膜后，血肿在后腹膜内引起的压迫效果也就遭到了破坏，助长了出血倾向;再加上因髂内动脉有丰富的侧支循环，髂内动脉起始部结扎起不到应有的效果。经导管栓塞控制出血具有创伤小、适应证广、效果显著等优点，已得到众多学者的认同。有报道分组分别采用保守疗法与经导管栓塞术的骨盆骨折大出血患者进行对比分析，结果显示采用介入疗法组在病死率及输血输液量上均明显少于传统保守疗法组。
3.5 术后严密的监测 所有患者栓塞后应收入重症监护室监测，并12h复查血常规、凝血时间、肝、肾功能等。有条件应复查B超及CT以监测止血效果。特别应严密观察双侧下肢血运及足背动脉搏动情况，防止血栓形成及栓塞并发症 ［5］ 。
3.6 积极的院前抢救措施 骨盆骨折最主要的死亡原因为失血性休克。故积极的院前抗休克治疗尤为重要。我中心配备有监护型救护车，且所有急救医师均为高年资医师。在院前可熟练进行深静脉穿刺置管、心肺复苏、气管插管等操作，并可随时通过无线电通讯向急救中心汇报病情，使我们能快速做好一切应对措施，使抢救时间明显缩短。提高了抢救成功率。总之，急诊栓塞治疗骨盆骨折大出血患者，具有止血有效、操作快捷简便、疗效确切的优点，是抢救该类患者的一种极其有效的手段，值得大力推广。
参考文献
1 Much P，Faren11MB.Analysis of pelzic fracture management.J Trau-ma，1984，24:379.
2 贾健，王若明，金鸿宾.骨盆骨折并髂血管损伤.创伤外科杂志，1999，1（3）:164-166.
3Baylis SM，Lansing EH，Glas WW.Traumatic retropert toneal hematoma.Am J Surg，1962，103:477.
4 瞿玉兴，长谷川利雄，中冈伸哉，等.应用血管栓塞术治疗骨盆骨折大出血.中华骨科杂志，1996，16:672-674.
5 邓美芬，文益民，刘兴炎.严重骨盆骨折伴出血动脉栓塞止血的观察及护理.实用护理杂志，1999，15:16-17.
作者单位:528403广东省中山市急救中心