肝硬化患者胃排空的核素法研究

    【摘要】 目的  研究肝炎后肝硬化患者是否存在胃排空异常，探讨肝炎后肝硬化患者存在胃排空延迟可能发生的机制。 方法  对30例乙型肝炎后肝硬化患者（A级14例、B级16例）和14例健康志愿者采用单光子发射计算机断层扫描成像技术测定胃半排空时间（GET 1/2 ）、餐后2h胃排空率。 结果  乙肝后肝硬化患者GET 1/2 为（94.02±11.98）min，餐后2h胃排空率为（49.69±11.84）%，对照组GET 1/2 为（52.89±6.19）min，餐后2h胃排空率为（78.17±3.27）%，乙肝后肝硬化组的胃半排空时间较对照组明显延迟（P<0.01），乙肝后肝硬化组餐后2h胃排空率明显小于对照组（P<0.01）。 结论  乙肝后肝硬化患者存在胃半固体排空障碍，其与肝功能受损程度相关，为该类患者临床应用促动力药物、缓解症状提供理论依据。
       
      
　　Study on gastric emptying in patients with liver cirrhosis by radio-nuclide imaging 

　　Yuan Aimei，Gu Xiaohong，Li Li
    
　　Department of Gastroenterology，the Central Hospital of Yangpu District，Shanghai200090.
   
　　【Abstract】 Objective To explore the effect on gastric emptying of patients with post-hepatitis B cirrhosis on different liver function stage and the mechanism of delayed gastric emptying.Methods 30patients with post-hepatitis B cirrhosis（Child A14，Child B16）and14healthy subjects were studied.Gastric half-emptying time and the rate of2hours post-prandial gastric emptying were measured with radio-nuclide imaging.Results Gastric half-emptying time in patients was（94.02±11.98）min，the rate of2hours post-prandial gastric emptying in patients was（49.69±11.84）%，Gastric half-emptying time in healthy subjects was（52.89±6.19）min，the rate of2hours post-prandial gastric emptying in healthy subjects was（78.17±3.27）%.Compare with healthy subjects，gastric half-emptying time in patients with liver cirrhosis was significantly delayed（P<0.01），the rate of2hours post-prandial gastric emptying in healthy subjects was significantly higher than the patients with liver cirrhosis（P<0.01）.Conclusion The patients with liver cirrhosis have disorder of gastric emptying of solid，and it was correlated  with the degree of liver function.
    
      
　　肝硬化（Liver cirrhosis，LC）患者常有腹胀、纳差等胃肠道症状。近年来的研究发现，肝硬化患者的胃排空改变存在很大的差异。本文采用SPECT技术测定乙肝后肝硬化患者及对照组的胃半排空、餐后2h胃排空率，旨在了解其胃动力学变化，对其可能发生机理及临床意义作初步探讨。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象
   
　　1.1.1 肝硬化（LC）组 共30例，男性19例，女性11例，平均年龄50岁。肝硬化病因均为乙型肝炎。所有病例均经胃镜或GI、B超、血液检查，排除胆囊炎、胆石症、糖尿病、溃疡病、结缔组织病、恶性肿瘤等疾病及腹部手术史。肝功能按Child-Pugh分级，其中A级14例，B级16例。
   
　　1.1.2 健康人（HS）对照组 14例，男性8例，女性6例，平均年龄35.5岁，无消化道症状及以上相关病史，经胃镜、B超、血液检查无异常者。
   
　　1.1.3 检测前禁食 所有对象受试前1周停用影响胃动力的药物，检测前禁食12h。

　　1.2 研究方法
    
　　1.2.1 标准试餐  99m Tc-DAPA5mCi标记的混合半固体试餐（营多牌方便面65g，鸡蛋50g，植物油10g，水400ml，混合煮熟成厚糊状，滴入99m Tc-DAPA5mCi充分混匀，试餐内不含辛辣食物）。
   
　　1.2.2 胃半排空时间（GET 1/2 ）测定 采用Millennium VG ECT（GE公司）采集胃区的放射性活性。受试前患者禁食12h，5min内试餐完毕后取平卧位，立即启动SPECT机，餐后即时及餐后半小时内每5min采集数据1次;半小时后每10min采集数据1次;第2h起每15min采集数据1次，每次采集1min，数据经计算机保存，GET 1/2 =胃内放射性核素排出50%所需的时间。
   
　　1.3 餐后2h胃排空率 餐后2h胃排空率=［1-餐后2h胃内放射性计数/（胃内总放射性计数×2h的衰变率）］×100%
   
　　1.4 统计学方法 所有数据以均数±标准差表示，结果采用t检验。

　　2 结果
    
　　2.1 肝硬化患者和健康对照组胃半排空时间比较 LC患者与健康对照组的半固体GET 1/2 分别为（94.02±11.98）min、（52.89±6.19）min，两组之间的差异有非常显著性（P<0.01），肝功能B级组较之肝功能A级组间差异亦有非常显著性（P<0.01），表明LC患者存在胃半固体半排空延迟，且肝功能B级较A级患者的胃半固体排空延迟尤为明显。肝硬化患者和健康对照组胃半排空时间结果见表1。
    
　　表1 各组胃半排空时间（略）
   
　　注:LC组与对照组比较P<0.01，B级与A级比较P<0.01
    
　　2.2 肝硬化患者和健康对照组餐后2h胃排空率比较 LC患者与健康对照组的半固体餐后2h胃排空率分别为（49.69±11.84）%、（78.17±3.27）%，两组之间的差异非常显著（P<0.01），肝功能B级组较之肝功能A级组间亦有非常显著性差异（P<0.01），表明LC患者存在餐后2h胃排空率明显下降，且肝功能B级较A级患者的餐后2h胃排空率下降尤为明显（P<0.01）。肝硬化患者和健康对照组餐后2h胃排空率比较结果见表2。
    
　　表2 各组餐后2h胃排空率（略）
    
　　注:LC组与对照组比较P<0.01，B级与A级比较P<0.01
    
　　3 讨论
    
　　在以往的研究中，肝硬化患者的胃排空改变存在很大的差异。Balan等 ［1］ 发现肝硬化门脉高压患者半固体GET无显著变化。Dumitrascu等 ［2］ 报道肝硬化失代偿期患者液体排空加快。Isobe等 ［3］ 报道肝硬化患者GET比正常对照组延长。本试验结果与Isobe等相符。胃排空机制与胃平滑肌、胃肠道内在或外在神经系统、中枢神经系统、激素以及它们的密切相互作用有关，任一因素的异常均可影响胃排空。神经因素方面，胃的运动受外源性、内源性神经调控。外源性神经系统包括:（1）中枢神经系统，以迷走神经为代表，其递质为乙酰胆碱，能促进胃肠运动;（2）胸腰段交感神经节，其递质为去甲肾上腺素，对胃肠运动起抑制作用;内源性神经系统:包括Cajal间质细胞（Interstitial cells of cajal，ICC）和肠神经系统（enteric nervous system，ENS）。ICC存在于消化道粘膜下层环形肌表面、环形肌与纵形肌之间或肠肌层内，作为起搏细胞，控制消化道慢波节律 ［4］ 。免疫组化发现ICC内含有丰富的一氧化氮（NO）合成酶，ICC合成NO，从而起抑制性作用 ［5］。ENS是存在于胃壁内的一个独立于大脑之外完整的神经网络，其激动性神经递质主要是乙酰胆碱和速激肽类（如P物质），抑制性递质主要是血管活性肠肽（VIP）和NO。已证明健康人胃肠周期性MMC运动主要是由ENS调控。体液因素方面，乙酰胆碱、胃动素、 胃泌素等具有兴奋胃肠道作用;多巴胺、去甲肾上腺素、血管活性肠肽（VIP）等可抑制胃肠运动。
   
　　胃排空异常可表现为胃排空加速，但更多表现为胃排空延迟 ［3］ 。胃排空异常可造成某些患者上腹胀、腹痛、纳差等症状。肝硬化患者常存在不明原因上腹胀、纳差等症状。近年来，胃排空异常在肝硬化患者中越来越引起重视。胃半排空时间（GET 1/2 ）能反映核素法作为胃排空的“金标准” ［6］ ，具有无创、定量、重复性好以及能在生理条件下进行的优点。
   
　　本研究结果显示乙肝后肝硬化患者较健康对照组GET 1/2 明显延长、餐后2h胃排空率明显减少，提示乙肝后肝硬化患者存在胃半固体排空功能障碍。此外，Child B级患者较Child A级患者GET 1/2 延长、餐后2h胃排空率下降得尤为显著，提示乙肝后肝硬化患者肝功能损害程度不同，其胃排空功能障碍程度亦不同，表明肝硬化患者胃动力与肝功能有一定关系。肝硬化时，此变化的发生可能与肝硬化时门脉高压导致胃肠道长期瘀血、缺氧，影响胃各层组织，Cajal间质细胞（ICC）和ENS的兴奋性或功能受损，直接影响消化道慢波节律的控制和神经递质的传递［7，8］ ，从而导致胃排空延迟。另外，肝硬化患者存在严重的胃运动障碍，某些胃肠激素的变化可能起着重要的作用。随着肝功能障碍程度的加重，肝脏对激素的灭活功能下降，从而影响体内胃肠激素水平。已知肝硬化时胃动素释放障碍，胃泌素含量下降，而抑制性物质如NO、VIP、胰高糖素、生长抑素含量增加，从而导致胃排空延迟 ［9，10］ 。
   
　　综上所述，乙肝后肝硬化患者存在明显的胃排空障碍，胃排空障碍可以引起和加重肝硬化患者的临床症状。故临床上应重视该类患者，可适当应用促动力药物，以缓解纳差、腹胀等胃肠道症状。
    
　　参考文献
    
　　1 Balan KK，Grime S，Sutton R，et al.Abnormalities of gastric emptying in portal hypertension.Am J Gastroenterol，1996，91:530-534.
   
　　2 Dumitrascu DL，Barnert J，WienbeckM.Gastric emptying in liver cirrho-sis:the effect of the type of meal.Eur J Gastroenterol Hepatol，1997，9:1073-1080.
   
　　3 Isobe H，Sakai H，Staoh M，et al.Delayed gastric emptying in patients with liver cirrhosis.Dig Dis Sci，1994，39:983-989.
   
　　4 Sanders KM.A case for interstitial cells of Cajal as pacemakers and me-diators of neurotransmission in the gastrointestinal tract.Gastroenterolo-gy，1996，111:492-515.
   
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　　6 Thinfirike GM.Evaluation of an inexpensive screening scintigraphic test of gastric empty.J Nucl Med，1995，36:93-98.
   
　　7 闻淑军，张志广.门脉高压与胃轻瘫.北京医学，1998，20:94.

　　8 史晓林，程留芳.肝硬化患者胃肠动力学研究进展.军事医学科学院院刊，1999，23:294-296.
   
　　9 陈仕珠，张忠兵，王效民，等.肝硬化患者胃、十二指肠黏膜六种胃肠激素含量变化及其临床意义.中华消化杂志，1994，14:74-77.
   
　　10 李君曼，李学会，陈建，等.肝硬化患者的胃排空障碍与血浆胃肠激素变化的关系.中华消化杂志，1997，17:359-360.
    

　　作者单位:200090上海市杨浦区中心医院消化科