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关键词 接触性电烧伤 急诊治疗 临床表现 创面修复
随着工农业发展，用电器的数量和种类愈来愈多，电已经在人类生产、生活中成为不可缺少的能量来源，但同时烧伤的发生率也在增高。目前，美国、加拿大电烧伤病人占烧伤病人总数的3%～4%，新乡市第一人民医院烧伤科25年的统计资料表明，电烧伤病人占住院病人的8%。因此，抢救、治疗电烧伤病人，已经成为全世界医生的热点，其中以电接触性烧伤危害最大。
1 接触性电烧伤致伤机制
电流高于5安培，电压大于24伏特的交流电接触人体会引起不同程度的损伤，根据Joule定律，P=0.24I 2 RT导体通电后产热（P）与通过身体的电流的平方和身体的电阻成正比，与接触时间成正比 ［1］ 。人体的电阻由小到大，依次为血管、神经、肌肉、皮肤、脂肪、肌腱、骨组织。电压越高，电流越强，接触电流时间越长，损伤越重，在入口、出口处最明显的损伤是高温引起的。除皮肤全层坏死外，深层有肌腱、神经、血管、骨、关节均可有烧伤坏死，肢末端可有组织炭化、崩裂、缺失。最新研究证明，电流不仅可引起组织的热烧伤，还可造成特异性损伤，称之为“真性电损伤”。电流可使人体组织的细胞“去极化”（depolarization），通过脑部可致神志丧失，呼吸、心跳中枢受到抑制而致呼吸、心跳骤停，并可作用于心脏使传导阻滞，造成心跳停搏，呼吸肌、骨骼肌等强直痉挛，足量的电流可使神经细胞的纤维发生原发性炎症反应，然后产生继发性变性反应。上世纪80年代初，Robon等研究了花生四烯酸代谢产物PGF 2X （Prostaqlandin F 2X ）及TXA 2 （ThromboxameA 2 ）后，提出了触电后细胞发生“休克”，细胞内钠泵失效，能量系统发生故障，电损伤后激活磷脂酶A，此酶将细胞膜上胆固醇、甘油三酸酯结合的磷脂断开，引起PGF 2X 及TXA 2 的释放和失衡，造成微循环中粒细胞粘着及血管痉挛，微血管形成血栓，而致缺血和细胞死亡 ［2］ 。最近，美国的Lee教授等用三维限量上肢电烧伤模型测量不同部位的电场强度及温度，用生物热方程式对照标准化的Hela细胞死亡的热耗公式，并通过数学模式计算证实，在电烧伤中存在非热性损伤因素，并提出强电场对细胞膜有一种“电致微孔作用”（electroporation） ［3］ 。强大的电场造成细胞膜上产生很多小孔，细胞内大分子蛋白及DNA等漏出，细胞内游离钙离子增加，花生四烯酸产物增多，最后造成肌肉组织和神经的“渐进性坏死”。
2 接触性电烧伤的临床表现
2.1 电休克及全身性损害 人体触电后细胞发生“休克”，神经系统受到强烈刺激，大脑皮层处于抑制状态，皮层下失去正常调控，释放超量神经介质，自主神经处于亢奋状态，表现为意识不清，抽搐躁动，瞳孔缩小，呼吸急促而不规律，血压升高，脉搏缓慢有力或稍快等休克状态，现场可发生呼吸、心跳停止或因高处坠落、颅脑外伤、四肢骨折、胸腰椎骨折、胸腹腔内脏出血。
2.2 接触性电烧伤的局部损伤 接触性电烧伤在入口处、出口处多有严重深度烧伤，常呈“多发性”、“节段性”、“跳跃性”，以及肌肉的“夹馅状”坏死，骨周围“套袖状”坏死，在软组织丰厚处常呈“口小底大”的倒锥型，由于机体的肿胀可造成肌间隔—筋膜—骨间膜的“肌室高压综合征”，需及早作减张术，否则会造成肢体远端坏死。另外，接触性电烧伤常会引起中枢神经系统的并发症及周围神经损伤 ［4］ ，呼吸、循环系统的并发症，泌尿生殖系统的并发症，骨关节并发症，内脏并发症，血管损伤等，都必须作出相应处理。
3 接触性电烧伤的急诊治疗
3.1 现场急诊治疗 接触性电烧伤患者应立即脱离电源，关闭电源，谨防救助者自身触电或误伤旁人，防止病员脱离电源后从高处直接坠落，凡有呼吸心跳停止者，应立即进行心肺复苏术，进行口对口人工呼吸，有条件者立即行气管插管给予纯氧加压辅助呼吸，同时给予“循环三联”、“呼吸三联”静推，出现心室纤颤时及时给予电除颤。心肺复苏后，可能存在心律紊乱，故必须行心电监护48～72h，直至恢复伤前状态 ［5］ ，有颅脑外伤、昏迷不醒者，可在头部放置冰袋降温，静滴5%碳酸氢钠注射液，纠正酸中毒，控制心律失常保护好创面。
3.2 全身治疗 接触性电烧伤是一种立体型烧伤，体表皮 肤烧伤面积不大，常可造成两处以上深部组织的烧伤，需早期静脉补液，补液量较普通热烧伤应高出30%至3倍 ［6］ ，补液的同时全身应用敏感抗生素，防止厌氧菌感染，强调利尿保护肾功能，维护肝功能，发生高糖血症者应用胰岛素控制，改善间生态组织的微环境，预防大血管继发性栓塞，减少组织和肢体坏死，避免创面感染，清创局部应用2%碘酊或磺胺嘧啶银，保护创面:以利进一步治疗。
3.3 接触性电烧伤的创面修复 接触性电烧伤常引起深部组织:筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨和关节的损伤，过去的任其自然脱痂，后期肉芽创面植皮的方法，因在肉芽组织未形成以前常引起深部组织暴露而致感染坏死，遗留严重的伤残，甚至截肢，这种方法，目前大多数医生都不主张采用。有的医生推荐早期清创，切除坏死组织后用敷料或生物膜暂时包扎，2～3天后检查创面并再次清创，待将坏死组织彻底清除后，行延迟植皮术或二期皮瓣覆盖术，但此种方法不能一期闭合创口，深部组织因而暴露，易发生继发性感染和坏死，虽然能降低截肢平面，保留肢体长度，但截肢率仍然很高 ［7］ 。更积极的方法是伤后48h进行电击伤创面修复称为急诊修复，急诊修复的实践证明，早期切除坏死组织，用皮瓣或肌皮瓣一期覆盖修复创面。保存了深部组织，降低了截肢率，防止了畸形，肢体功能恢复也较满意 ［8］ 。目前，选择覆盖切痂后的三度电烧伤创面的皮瓣要求能完全闭合创面，同时必须血运丰富，以利间生态组织的再生和复活。
对于头颅部的三度接触性电烧伤创面，在切除坏死组织后，一般用头皮瓣，带蒂移位的斜方肌肌皮瓣或吻合血管移植的背阔肌肌皮瓣、大网膜等修复。
对于面颈部的深度接触性电烧伤，常选用胸大肌肌皮瓣向上移位覆盖创面或以吻合血管的复合组织的修复。
对于胸腹壁洞穿接触性电烧伤患者，急诊手术时，用局部皮瓣、肌皮瓣、大网膜等组织闭合穿孔处，并将坏死的肠管切除吻合，结扎出血的动脉。
对于四肢接触性电烧伤的三度创面，也可根据病情不同，选用临近皮瓣、局部筋膜皮瓣、岛状皮带、带血管蒂皮瓣、腹部皮瓣、游离皮瓣和大网膜移植等。
值得提出的是，由于上肢接触性电烧伤容易造成腕部电烧伤，人们对抗部电烧伤进行了研究 ［9］ ，将其分为1、2、3、4型，创面局限在血掌侧的为1型，整个曲侧烧伤并波及腕背的为2型，腕部环状深度电烧伤为3型，手部中断血循环或大部坏死为4型。各型皮瓣根据大小选择局部筋膜皮瓣、尺动脉岛状皮瓣、腹部带蒂皮瓣，游离皮瓣和大网膜移植，能有效地覆盖创面，并维持肢体功能 ［12］ 。
对于大关节部位的深度烧伤，常波及重要的深部组织的毁损，如动静脉、神经以及骨关节本身，因此，应早期手术，以肌瓣或肌皮瓣覆盖，以保护重要组织，维护功能，减少截肢率和截指率 ［10］ 。
参考文献
1 程天民.特殊原因烧伤.黎鳖主编.烧伤治疗学.第二版.北京:人民卫生出版社，1995，322.
2 徐雪璋，吴亚莉.电烧伤.许伟石主编.现代烧伤治疗学，北京:科学技术出版社，1995，162.
3 盛志勇，郭振荣.危重烧伤治疗学与康复学.北京:科学出版社，2000，264.
4 苏子毅，毛远桂，李国辉，等.治愈高压电击伤合并脊髓损伤二侧.中华烧伤杂志，2000，16:327.
5 刘桐林.实用烧伤学.北京:科学技术出版社，1995，121.
6 沈祖尧，何东.50年我国电烧伤治疗研究与发展.中华烧伤杂志，2000，16:114.
7 沈祖尧.烧伤创面修复与全身治疗.北京:北京出版社，1993，114.
8 朱志祥，许晓光，李伟萍，等.急诊修复电损伤临床回顾分析.中华烧伤杂志，2001，17:18.
9 沈祖尧，何东，王乃佐，等.特重度腕部高压电烧伤治疗的改进.中华整形烧伤杂志，1999，15:115.
10 李敬录.急性电损伤学.北京:人民卫生出版社，1997，182-187.
作者单位:453000河南省新乡市卫生学校