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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共35例42指，均为非锐性伤所致手指完全离断。离体时间0.5～7h，平均4.5h。男性31例38指，女性4例4指，年龄17～48岁，平均28.5岁，全部为工伤。电锯伤21指，绞伤13指，旋转撕脱伤6指，砸伤2指;拇指18指，食指25指，中、环指9指。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 （1）术前充分估计断指再植成活的可能性，离断手指软组织挫伤的严重程度，就必须有X线检查。可根据骨折情况推断软组织损伤程度，如:旋转撕脱伤或砸伤离断手指粉碎骨折，可明确软组织挫伤严重，血管及血管床广泛破坏。即使术后通血良好，也因术后72h内广泛微血栓形成而造成断指坏死。本组资料中1例右拇指旋转撕脱伤（掌指关节处离断）拇长屈肌腱自肌腹抽出，合并近.远节指骨骨折。患者及家属强烈要求再植，术后血运佳，常规“三抗”治疗并给予肝素静滴。术后48h出现静脉血管危象，断指肿胀、青紫。给予拔甲、侧切、肝素溶液滴甲床，观察6h无效，探查见动、静脉吻合口未见血栓形成，断指内血管可见广泛微血栓形成，导致断指坏死。另1例拇指掌指关节处旋转撕脱离断拇长屈肌腱自肌腹抽出，断指无骨折，给予再植同时一期肌腱转位重建屈指功能，再植手指成活。（2）术前观察近端动脉血管喷血情况，可适当挤压及擦拭创面，如未见动脉喷血，可给予灯烤或2%利多卡因点创面。本组资料1例食指末节绞伤离断，无近端动脉喷血，常规处理未见效果。术中探查近端优势侧动脉约0.5cm挫伤，管壁失去弹性，血栓形成，探查至正常血管，切除挫伤动脉后喷血有力，行血管移植成活。
1.2.2 手术过程
1.2.2.1 麻醉 常规麻醉采用臂丛麻醉，应用上臂止血带。我科对中、远节断指采用指根麻醉（腱鞘外麻醉），应用指根止血带，其优点为:麻醉既不损伤或影响指动脉，又可预防术中血管痉挛，同时方便松止血带观察通血情况，也可不用止血夹。麻醉药选用2%利多卡因。
1.2.2.2 手术步骤 （1）骨性支架重建，采用克氏针固定。对于未经关节骨折，可咬除断端少量骨质。经关节骨折或经关节间隙断指为不影响术后运动功能，本组资料未行1例关节融合术。对于关节面破坏严重者咬除关节面，但保留对侧关节面。本组1例右食指近指间关节咬除近侧关节面，术后6周拔克氏针，经半年功能锻炼，可屈曲近90°，关节侧方稳定。（2）肌腱、关节韧带修复:肌腱、关节韧带及侧腱束应争取一期修复，这对运动功能恢复和关节稳定有重要意义。对于肌腱抽出者给予保留肌腱远端至无肌肉附着处切断，还纳近端腱鞘内，可于二期功能重建，也可一期转位。本组资料1例拇长屈肌腱自肌腹抽出，一期中指指浅屈肌腱转位重建屈指功能，术后功能恢复良好。（3）血管修复:手指非锐性离断伤血管及血管床破坏严重，已失去正常解剖关系，故给血管断端的寻找和选择吻合口带来困难。经过我科本组资料验证，清创必须于显微镜下进行，包括挫伤皮肤的剪除 ［1］ 。①动脉血管处理。a.动脉血管寻找:一般在显微镜下清创可较容易寻找动脉近端，必要时松止血带，根据搏动及喷血寻找动脉近端。需游离一段动脉，修整血管至动脉弹性良好，内壁光滑，无血栓。必须结扎分支及修复漏血处，动脉近端必须喷血有力，否则吻合后达不到远端充分供血的目的。远侧断端血管寻找和选择是再植手术中最为困难的步骤。由于软组织挫伤严重，无法按正常解剖位置寻找，加之动脉弹性回缩，使寻找更为困难，故在显微镜下清创时应仔细寻找。指神经通常与动脉伴行，并且神经回缩不明显易于寻找。可根据动脉与神经的解剖关系寻找动脉远端。b.动脉血管吻合:动脉血管吻合通常11-0线，缝合4～6针，张力过大不可强行吻合，否则造成术后血管危象。一般1.5cm以上血管缺损需血管移植 ［2］ ，尤其近、中节指动脉必须血管移植。本组资料21指取腕掌侧静脉移植，全部成活。因为腕掌侧静脉管腔与指动脉相当，避免术中处理，减少了血管危象的发生。对于末节断指远端动脉无法寻找或缺损较多，管腔过细无吻合条件，可将近端动脉与远端适当静脉吻合，使静脉动脉化 ［3］ 。通过静脉网建立动脉血液循环，但必须是末节，负荷小可以成活。近、中节离断组织负荷大必须吻合指掌侧固有动脉。对于末节断指断面位于动脉弓以远根据手指末梢血运潮汐式供血原理 ［4］ 辅以拔甲放血。本组资料5例自甲根处离断，吻合1根指动脉全部成活。对于近侧指动脉缺损较多者需大段血管移植，应采用血管转位。根据情况选用指掌侧总动脉及所属一侧指掌侧固有动脉。本组资料1例右手炸伤，手掌开放伤，拇指掌指关节处离断，远端动脉完好，近端拇主要动脉缺损，应用第2指掌侧总动脉及所属部分中指指掌侧固有动脉转位吻合，术后成活良好。对于动脉缺损不多，并且直接吻合张力较大时，克氏针屈指位固定，适当游离动脉近、远端，既减少指骨短缩，同时避免血管移植带来的手术风险，但要求手术者具有良好的显微操作基本功和丰富的显微镜下操作经验。本组资料11指应用此种方式，术后成活良好。②静脉血管处理:常规静脉吻合选用指背静脉，与动脉比例为2:1。在手指非锐性离断伤中指背软组织捻挫严重，指背静脉位于皮下多很难有可供吻合的静脉。本组资料采用吻合指腹静脉，指腹静脉位于皮下，纤维隔间，周围组织保护下损伤轻 ［5］ 易于吻合，术后效果良好。（4）指神经修复:指神经应用9-0或11-0线吻合。要求无张力外膜或束膜缝合，必要时取足背或手背皮神经移植。
1.2.3 术后护理 断指再植术后常规“三抗”治疗。本组资料在“三抗”同时根据情况给予相应特殊处理。所有患者给予肝素25000IU加入500ml0.9%NaCl溶液中8～10滴/min24h维持静点3～7天，查凝血功能未见异常 ［6］ 。术中考虑可能术后出现静脉危象已在术中拔甲处理。室内禁烟及其他刺激，多饮温开水、保暖、侧灯照射以额头出汗为标准，室内温度保持25℃左右。
2 结果
本组资料共35例42指，坏死1指，成活率97.9%.术后8～12周拔出克氏针，进行功能锻炼。随访6～24个月，平均14个月，均有一定运动、感觉功能恢复。断指对痛、温觉较敏感。指腹两点间距离感为4～6mm。手指可完成握、 捏等基本功能，肌力4级，指甲生长正常。患者对手指功能及外形满意。
3 讨论
目前我科所接诊手指离断患者中锐性离断伤已日益减少。2003～2004年收治手指锐性离断伤仅占全部手指离断伤的不到30%，并以小指为主，对手的功能及外形影响相对较小，要求再植者不过半数。由于机械化工业的发展，因工伤造成非锐性离断伤增多，占手指离断伤70%以上，以拇指、食指功能性手指多见，患者多为青壮年劳力。为能重返工作岗位，恢复手功能及外形，均要求再植。
虽然拇甲皮瓣及足二趾移植再造手指已经是比较成熟的手术，但我科2003～2004年统计仅1例拇甲皮瓣和1例足二趾移植再造拇指，故目前患者及家属对于以损害足趾为代价手术方式接受者极少。对于拇指缺损无法再植者主要以食指转位或取髂骨植骨腹股沟皮瓣成形术再造拇指。基于上述情况，我科在手指非锐性离断伤再植方面投入了大量研究和探索，取得了宝贵经验。患者对术后效果也十分满意。
手指非锐性离断伤断端软组织捻挫严重、缺损，失去正常解剖关系，尤其修复血管是术中极难处理的问题。粉碎性骨折又增加了手术难度，对术后功能恢复有很大影响。肌腱粘连、关节韧带挛缩部分需二次手术。在实施手指非锐性离断伤再植时，充分考虑患指术后功能及外形决不能只为断指成活过多短缩或关节融合，最终成为不如义指的“义指”。必须高质量修复肌腱、关节韧带及神经。这就要求动、静脉吻合的数量和质量，必要时血管移植、转位。这就要求手术医师需经过长期不间断的严格镜下操作训练，具有丰富的断指再植经验和对手指功能远期恢复有深刻认识，同时要对患者高度负责和良好的医德。因为手指非锐性离断伤断指再植手术需长时间显微镜下操作，血管的分离、吻合要仔细、熟练、分秒必争，必须具有耐心、毅力和对手术永不放弃的精神。术后随时观察及时处理。
临床上断指再植已不仅仅需要手指存活，更要求最大程度恢复断指的功能和外形，对于显微外科医务人员提出了更高的要求，需要付出更大的努力。
参考文献
1 裴国献，王澍寰，钟世镇.显微外科学.济南:山东科学技术出版社，1999，171-172.
2 顾玉东，王澍寰，待德.手外科手术学.上海:上海医科大学出版社，2000，573.
3 田立杰，江起庭，田芙蓉，等.静脉动脉化再植拇指完全离断，实用手外科杂志，2003，17:69-70.
4 兰天兵.指尖完全离断单动脉再植16例.实用手外科杂志，2004，18:182.
5 柴益民，林学正，邱勋永.等.吻合掌侧浅静脉的末节及指尖断指再植.实用手外科杂志，2004，18:136-137.
6 秦爱林，黄丽，王刚.仅吻合指动脉的指尖再植12例报告.中华手外科杂志，2003，19:198.
作者单位:111000辽宁省辽阳市中心医院手足显微外科