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1 临床资料
本组男42例，女26例，年龄48～72岁;肿瘤上段距门齿距离17～24cm，肿瘤长度2.5～6cm。手术经左颈上腹食管拔脱13例，经右胸分离肿瘤52例，经左胸分离肿瘤3例;胃代食管46例，结肠代食管22例。肿瘤成功切除65例，探查3例，探查率4.4%;切除病人死亡2例，病死率3.1%;吻合口瘘2例，切开引流、换药、抗生素治疗后治愈;胃瘫4例，喉返神经损伤1例，呼吸功能衰竭4例，吻合口狭窄1例，总并发症率21.5%。
2 讨论
2.1 术式的选择 （1）非开胸食管癌切除拔脱术，其优点为不开胸，不切开膈肌，对呼吸循环功能干扰小，缺点为切除不彻底，特别是有纵隔淋巴结转移时，病例选择受较大限制。肿瘤下端在胸廓开口水平以上无纵隔淋巴结受累或肿瘤下端在气管分叉水平以上而心肺功能差，不能耐受开胸手术者 ［1］ 。而将年青病人肿瘤靠近支气管分叉及纵隔淋巴结转移者列为食管拔脱术的禁忌。（2）经右胸左颈食管癌切除颈部吻合术，位于胸腔开口以下气管分叉水平以上的食管肿瘤，如无开胸禁忌，右胸无其它疾患影响显著者均采用此术式。其优点是显露清楚，可提高肿瘤切除率，切除范围较广泛和彻底，吻合口在颈部，安全性较高，不切开膈肌对肺功能影响较小;其缺点是肿瘤侵及主动脉弓时处理困难，手术耗时多，创伤大，往往需两组人员同时手术。（3）经左胸食管癌切除左颈部吻合术，较低位胸上段食管癌，肿瘤偏向左侧，且瘤体较小，或右胸合并其它病变不能开右胸者。显露差，特别是侵及奇静脉弓或奇静脉弓损伤时无法处理，其适用范围更加受限。本组68例仅3例经左胸进胸，其中1例右胸壁脓肿，经左胸探查，肿瘤侵及奇静脉弓放弃手术。
2.2 食管替代物的选择 首选胃作为其替代物，其优点为安全、简便、易操作，血运丰富，有足够的长度和伸展性，只需作一个吻合口。在胃体较小，既往有手术史或肿瘤位置高需与下咽吻合，胃的长度受限时考虑结肠替代。结肠间置替代食管的价值已为医学界所肯定，但因术中操作涉及面广，吻合口多，易污染，并发症率高，影响此术的普及开展 ［2］ 。我们认为该手术成功的关键是选择合适的结肠供血管，保证良好的血供，由于结肠左血管较恒定，侧支循环丰富，首选其作供血管;结肠段顺蠕动向移植能降低吻合口张力，术后生活质量满意。限于条件一般不选空肠作为食管替代物。
2.3 吻合方式 不管选择胃还是结肠替代食管，均采用一层吻合，术式简单、安全，炎性反应轻，局部血液循环好，从而降低了吻合口感染、瘘和狭窄的发生率 ［3］ 。一层吻合需要游离的食管长度短，吻合口血运循环好，利于愈合，另外一层吻合周围团块小，舒缩度大，减少吻合口狭窄的发生率。
2.4 术后处理 除食管癌切除术后的常规处理外，鉴于颈部吻合位置较高的特点，术后平卧或低半卧位休息，增加吻合口血流，尽量保持颈部屈曲位，限制颈部活动特别是颈后仰活动，减少吞咽动作，以减少吻合口外来张力，强调早期主被动四肢活动，促进血液循环。
2.5 并发症的处理
2.5.1 颈部吻合口瘘 虽经仔细操作，严加防范，本组仍有2例发生。局部红肿、疼痛、穿刺有分泌物说明有瘘发生，早期给予切开引流，防止分泌物进入胸腔引起脓胸，每日换药，更换引流，应用有效抗生素控制感染，加强营养支持，术中放置鼻肠营养管，给予肠内营养管。颈部吻合口瘘为非致命性并发症，多能治愈。
2.5.2 呼吸功能衰竭 本组4例呼吸功能衰竭均发生于开胸手术者，病人年龄高，有慢性阻塞性肺病及长期吸烟、麻醉时间长为发生呼吸功能衰竭的高危因素。术前戒烟，充分准备，治疗原发病，预防性应用抗生素治疗，应用利痰药物，改善肺功能，能有效预防呼吸功能衰竭的发生。一旦发生，处理比较棘手，本组2例死亡，均死于呼衰引起的多器官衰竭。早期协助排痰张肺，必要时给鼻导管纤支镜吸痰，保持呼吸道通畅是关键，气管切开减少无效呼吸腔，应用呼吸机减少呼吸肌负荷。发生后，治疗时间长，病死率高，增加病人负担，应以预防为主。
2.5.3 胃瘫 发生机理不明，过去有人认为幽门口狭窄、胃排空障碍引起，但胃瘫患者做胃镜见幽门口张力不高（胃镜可顺利通过幽门），幽门成形术不能明显降低胃瘫的发生。我们认为与迷走神经损伤、幽门形状、位置改变、胃动力不足等综合因素有关。没有特别的治疗方法，给肠内营养，增加胃动力，随时间的推移多可自行缓解。
参考文献
1 邵令方.胸外科学.北京:中国协和医科大学出版社，2001，287-294.
2 程邦昌，林道明，涂仲凡，等.252例结肠代食管的临床经验.中华胸心血管外科学杂志，1994，10:236-238.
3 高尚志，王士生，姚震，等.食管一层吻合术的实验研究和临床应用.中华外科杂志，1988，26:665.
作者单位:273200山东省泗水县医院急救中心胸外科