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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例，男26例、女12例。年龄65～78岁，平均70岁。均为新鲜骨折。骨折类型根据AO分类 ［1］ :A112例、A220例、A36例。受伤原因:高处坠落伤17例，摔伤21例。
1.2 手术时机 骨折一般在伤后3～5d内手术，入院后先行胫骨结节牵引，待肿胀减轻后在施手术。
1.3 手术方法 应用山东潍坊产多功能外固定支架，硬膜外或局部麻醉，患者仰卧位，取股骨近端外侧粗隆下切口，长约3cm，深达骨骼。骨膜下剥离达骨折端前侧，直视下用手触摸骨折端前内侧，了解骨折前后移位情况。结合C形臂X线机观察骨折端前后移位情况及颈干角。牵引及撬拨复位，完全复位后维持牵引，于股骨粗隆下2.0～3.5cm范围内，在C形臂X线机的导引下，用直径4.8mm钻头自粗隆下向股骨颈方向钻孔。钻头进入距股骨头关节面0.5～1.0cm停止。钻头钻孔的位置 ［2］ :矢状面上要在股骨颈的中心，不要偏向前方和后方;上下应在股骨颈上端皮质下约0.6～0.8cm，下端皮质上约0.6～0.8cm。每打一孔后拧入直径6.0mm外固定针一枚，共计两枚。两针可平行也可不平行（根据骨折类型来定）。然后在股骨中下段用直径4.8mm钻头钻孔后，分别拧入两枚外固定针（直径6.0mm）达对侧皮质，连接万向卡头及外固定杆，缝合切口术毕。
1.4 术后处理 术后应用抗生素5～7d，每日用碘伏棉签针道消毒两次。术后48h即可在床上进行膝、髋关节功能练习。14d左右可用助行器患肢不负重或部分负重练习，12周后根据骨痂愈合情况，指导部分负重或完全负重功能练习，至去除外固定架。
2 结果
本组38例随访6个月～2年，平均1年6月，平均愈合时间16周（12～24周），无膝、髋关节功能障碍，针道感染8例，经换药后感染得到控制。
3 讨论
3.1 外固定架结合小切口手术的优点 股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，由于患者年纪较大（65～78岁）。骨折后保守牵引治疗需长期卧床易产生褥疮、尿路、肺部感染及心脑血管并发症。行Gamma钉和DHS内固定治疗 ［3］ ，手术创伤大、出血多、感染、内固定物断列、骨不愈合几率高，加之需二期取内固定物，住院费用高，造成第二次痛苦。患者往往不易接受。在C形臂X线机下闭合复位外固定架治疗股骨粗隆间骨折，复位时近端（股骨头颈部分），不能制动，往往随远端一起活动，特别是断端前后移位不能完全纠正，错位为1/3～1/2。加之基层医院所用C形臂X线机观察侧位象时欠佳，致使外固定针不能达到股骨颈的准确位置，偏前、偏后或穿出，反复进针造成外固定针无力，固定不牢靠，骨折愈合时间延长。外固定支架结合小切口治疗股骨粗隆间骨折避免了上述缺点，小切口符合微创治疗原则，利用手指于骨断端间前内侧触摸，结合C形臂X线机不广泛剥离骨断端周围的软组织，血运还不致破坏 ［4］ 。复位准确性高，避免了重复复位。使骨折面得以充分接触，增加了断端支撑力，给骨折愈合提供了坚实基础。另一方面给拧入股骨颈的外固定针提供准确性和坚固性，不至于偏前、偏后或穿出，有利于早期下床活动。
3.2 钻头钻孔及拧入股骨颈外固定针操作要点 股骨粗隆下定位后，应在C形臂X线机导引下进行。因为所用钻头（直径4.8mm）及外固定针（直径6.0mm）均较粗，如果钻孔进针不准确，反复钻孔进针，股骨颈及头骨质破坏较多，加上老年人骨质疏松明显，造成外固定针松动不牢靠，外固定失败。粗隆间骨折复位要准确，因股骨颈横截面近似矩形 ［5］ ，如骨断端间前后移位，外固定针极易偏前或偏后，均可造成外固定失败。
参考文献
1 荣国威译.骨科内固定，第三版.北京:人民卫生出版社，1995，180-370.
2 赵炬才.张铁良.髋关节外科学.北京:中国医药出版社，1992，170-240.
3 孙晓堂.李广伟.Gamma钉和DHS治疗股骨转子区的疗效分析. 中国矫形外科杂志，2003，11（23）:1606-1607.
4 孔庆迎.刘丛建.股骨近端交锁钉固定术中并发症的预防.中国矫形外科杂志，2003，11（8）:535.
5 吴文松，高明风.动力髋内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折的体会.骨与关节损伤杂志，2003，18（7）:400.
作者单位:068450河北围场县医院