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1 临床资料
本组396例中，男252例，女144例，年龄18～65岁，病程3个月～9年，患者主诉腰痛伴下肢后侧放射性疼痛，小腿外侧，足背部麻木不适和肌肉烧灼痛，部分伴有间歇性跛行，都有运动后症状加重。查:患侧小腿或足背皮肤感觉障碍或迟钝，长伸肌肌力减弱，跟健反射减弱或消失，直腿抬高试验阳性。CT示腰椎间盘突出，硬膜囊或神经根受压，中央型突出52例，占13%。全组病人均作常规术前检 查:肝、肾功能，心电图，凝血功能，胸片及腰椎正侧位线片。
2 治疗方法J
2.1 手术方法 本组396例，单纯椎板间开窗髓核摘除术157例，半椎板切除、神经根减压加髓核摘除术239例。手术操作分别按赵定麟 ［1］ LDH术式进行，术后伤口留置引流管，48h拔除，开始腰背肌功能锻炼。2周后拆线，并逐渐戴腰围下地行走，一个半月后恢复一般性工作。
2.2 手术方式与并发症 见表1。
表1 LDH术式与并发症（略）
3 结果
本组396例中并发症（失败者）42例，占20.6%，其中坐骨神经痛症状不能缓解或加重者23例（其中有3例因转移癌、风湿误诊）。42例术后失败者全部随访，平均随访18个月，这些患者中3例保守治疗痊愈，6例两次手术，腰腿痛不能缓解。11例神经根损伤中均留有运动障碍，腰椎间隙感染经长达2年，治疗后恢复正常。
4 讨论
腰椎间盘突出症行椎间盘摘除术，要求术者牢固掌握局部解剖知识，有严格的无菌技术操作，轻柔而精细的手术技巧，以及随机应变处理意外或非常情况的能力。只有这样才能顺利地完成手术，取得较为满意的手术效果。然而自开展椎间盘摘除术以来，术后总有一些患者，腰腿痛症状不能缓解，甚至加重，或并发神经损伤，脑脊液漏，或术后出血，马尾神经瘫。现对影响LDH手术失败的原因进行分析。
4.1 对LDH的诊断与鉴别诊断缺乏认识 没有进行详细的病史询问及仔细的体格检查，而过分地依赖影像学检查结果，是导致LDH手术失败的重要因素。临床上除了LDH可引起腰腿痛的原因很多，包括了许多疾病，如膀胱、前列腺、子宫、附件、腹膜的慢性炎症及肿瘤，腰肌筋膜炎、梨状肌综合征，腰椎关节紊乱，腰椎结核，脊柱肿瘤，椎管内肿瘤等均可引起。此外神经根本身的炎症，营养障碍均可引起坐骨神经痛。因此，通过详细的询问病史，系统的体格检查，仔细分析病人疼痛的性质、部位、诱因、伴随症状，以及疼痛是根性，还是干性，丛性的特点进行综合分析。这是LDH诊断的必然程序，也是避免盲目手术而导致失败的重要前提。千万别把坐骨神经痛，加上CT结果就急于诊断为LDH而予以手术。本组中2例因椎管内肿瘤误诊而导致手术失败，在县级医院因缺乏椎管内造影（MRI）检查，是导致误诊的重要因素，因此在基层医院对于大小便失禁（马尾压迫症严重）而双下肢麻较重，肌力减弱很明显，双下肢麻木症状较重而疼痛相对较轻的患者应高度怀疑为椎管内肿瘤，而要赴上级医院作MRI检查后再决定手术。本组2例椎管内肿瘤而手术失败者:后经MRI检查后，再次手术后痊愈。
4.2 手术指征未把握 大部分LDH须保守治疗者可以有效，因此把握好手术指征是防止手术失败的一个环节。LDH的手术指征是:（1）腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格的保守治疗无效，而疼痛较重者。（2）首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状重者，病人因疼痛难以入眠，被迫处于屈髋膝侧卧位，甚至跪位者。（3）出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹。（4）患者中年，病史较长，影响工作或生活。（5）椎间盘突出严重并有腰椎管狭窄。本组中单纯椎板间开窗髓核摘除术18例复发中，有6例为未掌握好手术指征。因手术毕竟是一种破坏性，髓核摘除后，因后纵韧带的破裂，剧烈的运动及负重，变性的纤维环会再次突出而复发。
4.3 术式的选择不正确 椎板开窗髓核摘除术和半椎板切除、神经根减压加髓核摘除两种手术方式，在治疗LDH中具有本质的区别，笔者认为前者主要适合初次发作且发作突然，症状重，患者年青（35岁以下），X线示无骨质退行性变性，CT示髓核突出压迫神经根，而无黄韧带肥厚，关节突肥大，即侧隐窝无狭窄者。后者主要适应于反复发作，病史较长，或不能长距离步行，不能正常工作者，CT示腰椎管退行变性增生，神经根管狭窄，侧隐窝狭窄或巨大中央型突出者，“开窗术”只是摘除了对神经根压迫的髓核的单一因素，而实际临床上大多数患者存在不同程度的神经根管及侧隐窝狭窄，许多患者因初次发作前症状不典型，而常误诊为初次发作而行“开窗式”髓核摘除术，这是造成术后失败的主要原因，因此摘除髓核后围绕神经根管减压，即“减压术”更符合LDH患者的病理特征。从我院开展的两种手术方式来看，本组中复发者后者明显低于前者，从手术角度来看，半椎板切除术操作空间大，尤其有巨大的中央型突出，髓核与神经根粘连或与硬膜囊粘连者。相比之下，术中出血，手术野不清晰，误伤神经根，硬膜囊的机会相对更少。开窗范围以切除病变椎板的2/3，下位椎板的1/2为宜。伴有侧隐窝狭窄者应同时扩大侧隐窝，松解神经根应可以横向移动1cm。如有黄韧带肥厚、椎管狭窄者，应行半椎板切除或全椎板切除。
4.4 手术操作粗糙 本组病例中5例椎板咬骨钳把硬脊膜撕破，造成脑脊液漏。3例尖刀片在切割纤维环及后纵韧带时致L5神经根断裂。半年后长伸肌肌力基本恢复，但遗留部分皮肤麻木。2例髓核摘除时损伤软骨板，引起椎间隙感染，这些均系操作粗糙引起。老年患者病程较长，有些反复硬膜外封闭者均有黄韧带硬脊膜粘连的可能，此时应用神经剥离器仔细分离。术中椎管内出血可用双极电凝刀止血，或用凝胶海绵压迫止血。尖刀片切割纤维环时应用神经拉勾将神经根拉开在直视下切割。髓核游离患者及老年患者椎间隙往往狭窄，髓核钳进入椎间隙较困难，因此强求椎间盘摘除干净，容易损伤椎体软骨板，可能导致椎间隙感染。
参考文献
1 赵定麟.脊椎外科学.上海:上海科技文献出版社，1997，533-535.
作者单位:422700湖南省新宁县人民医院骨科