瑞芬太尼在声带息肉摘除术中的应用

　　　新合成的“超短效”阿片类药瑞芬太尼因结构中含有一酯键，而容易被血浆和组织中的非特异酯酶代谢降解。药代动力学模式与其它阿片类药不同 ［1］ ，具有起效快，作用时间短等特点，是一种新型μ受体激动剂。本研究观察不同剂量瑞芬太尼复合咪达唑仑、异丙酚诱导对循环呼吸的影响及术中以瑞芬太尼注射泵维持，对术后苏醒的影响，为瑞芬太尼的合理应用提供可行性依据，为短小手术寻求平稳、安全，苏醒迅速的麻醉药物组合。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 选择支撑喉镜下声带息肉摘除术患者45例，其中男28例，女17例，年龄32～55岁，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，无明显心肺脑肝肾疾病及高血压。
   
　　1.2 方法 45例患者随机分为三组（R 1 、R 2 、R 3 ），每组各15例。R 1 以瑞芬太尼0.5μg/kg，R 2 以瑞芬太尼1μg/kg，R 3 以瑞芬太尼1.5μg/kg。45例患者术前用药均为苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg肌注，进入手术室后开放静脉均速输注林格氏液，连接SPACELAB多功能血压、心电、脉搏、氧饱和度监测仪。测定血压（BP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO 2 ）、呼吸（R），并记录各监测项目基础值。
   
　　三组患者在面罩吸氧5min后开始麻醉诱导，静脉内给予咪达唑仑0.03mg/kg，于10min后，三组分别给予不同剂量瑞芬太尼（批号030197，宜昌人福药业）静注，静注速度不<1min，随后静注异丙酚0.5mg/kg，病人意识消失后静注卡肌宁0.6mg/kg，辅助插管。插管后麻醉维持:瑞芬太尼0.2μg·kg -1 ·min -1 以北京思路高公司TCI-Ⅰ型注射泵恒速输注，辅以0.5%～1%异氟醚吸入。记录诱导开始后5min、10min及瑞芬太尼给药后1min、插管即刻，插管后1min、2min时血液动力学数据。观察诱导时，瑞芬太尼给药后的呼吸抑制时间、程度和注射泵瑞芬太尼停药后呼吸、意识恢复情况、拔管时间、拔管后1h的意识状态。采用意识状态（OAAS）评分:5对正常声音呼叫姓名反应迅速;4对正常声音呼叫姓名反应迟钝;3仅对大声或反复呼唤后有反应;2对轻拍有反应;1对轻推或轻拍无反应，昏睡。
   
　　1.3 统计学方法 计量数据以均数±标准差（ˉx±s）表示，采用t检验进行不同时间点与对照值比较，P<0.01为差异有显著性。
    
　　2 结果
    
　　三组患者手术时间、年龄、体重及生命体征差异无显著性（P>0.05）。诱导开始，咪达唑仑给药后10min内循环呼吸与基础值对比差异无显著性（P>0.05），瑞芬太尼给药后:R 1 组无循环呼吸抑制，但插管时插管后心率、血压明显升高，反应强烈，与基础值比较差异有显著性（P<0.01）。R 3 组循环呼吸抑制较强，15例患者中12例平均动脉压（MAP）降至70mmHg以下，HR降至60次/min以下，呼吸频率从给药后半分钟时开始下降，约下降50%，与基础值比较（P<0.01）。插管即刻及插管后2min内心率、血压回升不明显。R 2 组全程较为平稳。三组患者术中均以注射泵瑞芬太尼及吸入药维持，基本上不追加肌松药及其它静脉麻醉药，术中生命体征平稳，在手术结束前5min停用吸入药，术毕停止注射泵瑞芬太尼，停药后3～6min，自主呼吸恢复，10min时以OAAS评分测定意识状态，除2例患者术中追加肌松药，OAAS评分为4（即对正常声音呼叫姓名反应迟钝，睁眼无力），其余患者均能达到5分（即对正常声音呼叫姓名反应迅速）。约在停药后30min因不能耐受气管导管而拔除导管。所有患者在苏醒室内观察2h，均未发现有嗜睡现象。
    
　　3 讨论
    
　　全麻诱导、气管内插管对机体刺激强，常引起显著的血液动力学和儿茶酚胺反应，对患者构成一定的威胁［2］ 。瑞芬太尼具有镇痛作用强、起效迅速、作用时间短、消除快、无蓄积作用等特点，特别适用于麻醉诱导及短小手术的麻醉维持。本研究应用瑞芬太尼的三种不同剂量作麻醉诱导，观察用药时的血流动力学变化及呼吸状况，结果显示:以同等速度推注不同剂量瑞芬太尼，在生命体征变化上存在明显的差异，R 1 、R 3 组的剂量不足取，R 2 组血流动力学变化及呼吸状况较为平稳，因此认为诱导剂量采用1μg/kg，推注速度不小于1min较为合理、安全。在联合诱导时，异丙酚的剂量不宜过高，异丙酚可加强瑞芬太尼诱导意识消失的作用 ［3］ 。本研究采用异丙酚0.5mg/kg静注，足以满足诱导意识消失，有效抑制气管插管引起的应激反应。在插管后立即启动注射泵瑞芬太尼并吸入0.5%～1%异氟醚作麻醉维持，45例患者均达到理想的麻醉深度，停药后3～6min，恢复自主呼吸。
   
　　支撑喉镜下声带息肉摘除术为超短小手术，平均手术时间不超过30min，但声带手术刺激较大，镇痛要求较高，应用适当量的瑞芬太尼复合麻醉诱导及维持，镇痛作用强、起效快、清除快、苏醒迅速，既有利于平稳维持患者的生命体征，又有利于接台手术的衔接。总之，瑞芬太尼的合理应用，为短小手术又提供了一种切实可行，安全可靠的麻醉手段。
     
　　参考文献
    
　　1 Reves JG.Educational Considerations for the clinical introduction and use of remifentanil.Anesth Analg，1999，89:4-6.
   
　　2 Glass PSA，Gan TJ，Howell S.A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.Anesth Analg，1999，89:7-14.

　　3 Chaudri S，White M，Kenny GN.Induction of anesthesia with propofol using a target-controlled infusion system.Anaesthesia，1992，47:551-553. 

　　作者单位:200011上海第二医科大学附属第九人民医院麻醉科