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胃癌是肿瘤的常见病，部分病人可发生急性穿孔，与胃溃疡急性穿孔一样都以突发剧烈疼痛，腹膜炎体征及膈下游离气体为特点 ［1］ ，临床鉴别诊断较困难，所以需提高临床诊断准确率，并给予及时正确的手术治疗，现报告我院15年胃癌急性穿孔34例，并就有关问题进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 近10年来经手术和病理报告证实的34例胃癌急性穿孔中胃腺癌6例，慢性溃疡恶变3例，男26例，女8例，年龄45～78岁，平均61岁，右上腹部隐痛，反酸嗳气者23例，病史在6个月～3年之间，无症状者11例，有不同程度贫血者13例，胃底贲门处穿孔者4例，胃体部穿孔者25例，幽门部穿孔5例，穿孔直径大于0.5cm以上者27例，术前诊断胃癌穿孔者5例，可疑胃癌穿孔者15例，误诊为良性溃疡穿孔或其它疾病者14例。
1.2 治疗方法和结果 34例中行根治性胃大部切除20例，14例行大网膜堵塞加修补术。本组病例，27例伤口Ⅰ期愈合出院，等待后续治疗，4例一般情况较差，术后多器官功能衰竭死亡。3例术后发生胃瘘，其中2例行肠外营养治疗，分别于术后20天、25天瘘口愈合，病人恢复，1例形成腹腔脓肿，感染性休克而死亡。
2 讨论
胃癌急性穿孔在临床并不少见，胃癌急性穿孔占急性胃穿孔的15% ［2］ ，而且男性多于女性，胃癌穿孔的年龄好发于45岁以上，胃癌为进行性疾病，病变进展快，少数以穿孔为首发症状，本组34例中，以胃癌急性穿孔为首发症状者17例，良性溃疡恶变者病史长，大多有数年，数十年的溃疡病史，胃癌急性穿孔与胃溃疡穿孔的临床表现十分类似，鉴别诊断较困难，所以对穿孔病人必须仔细询问病史，体检及辅助检查，对45岁以上，如穿孔前病史短暂而溃疡症状不典型者，应疑为胃癌穿孔，如穿孔前溃疡病史近10年或更长，近期症状加重，有规律性改变，内科治疗无效者，也应考虑为胃癌穿孔。上述患者如伴有大便潜血阳性及不明原因的贫血，体重进行性减轻，则胃癌穿孔性更大。本组病例均及时行剖腹探查，对年龄大、体弱，伴有其它脏器功能不全者，尽可能手术简单些，如修补穿孔，吸除腹腔脓液，尽量缩短手术时间，在术中有下列情况者，应考虑胃癌穿孔:（1）腹腔内有癌肿转移灶，而其它脏器未发现原发病变者是诊断胃癌穿孔的重要依据，本组有15例，发现胃周围淋巴结有转移肿大。（2）胃溃疡穿孔多见于幽门部，其它部位较少见。胃溃疡穿孔直径在0.5cm左右多呈圆形，胃癌穿孔大而不规则，本组最大者4cm×3cm。（3）穿孔部位溃疡或肿块大小及性状，一般良性溃疡的肿块直径在2.5cm以内，超过2.5cm以恶性可能性大，但肿块最大者11cm×6cm×5cm，如肿块为本白色结节状，表面凹凸不平，质硬，呈侵袭性生长，则为胃癌穿孔。
我们认为对有突发性剧烈腹痛，典型腹膜炎体征及膈下游离气体者，均应及时进行手术探查，对高龄、一般情况差或合并脏器功能病变者可行简单术式，术中均应作快速病理切片检查，诊断一旦明确，只要病人情况允许，肿癌能够切除者，就应行根治性切除 ［3］ 。
参考文献
1 田文谋，于德男.腹膜炎.北京:人民卫生出版社，1988，174.
2 吴咸中，黄耀权.腹部外科实践.北京:中国医药科技出版社，1993，467.
3 Doarilla G.Problems and controver sies.ingastroenterolongy.NewYork，1986，51-122.
作者单位:430300湖北省武汉市黄陂区中医医院外科