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1 临床资料
1.1 一般资料 我院自1993年7月～2004年7月共收治异位妊娠68例，死亡2例。出血在1000ml以下13例，1000～2000ml45例，大于2000ml以上有10例。年龄最大51岁，最小14岁。
1.2 妊娠部位 输卵管妊娠53例，卵巢妊娠13例，宫角妊娠2例。
1.3 病史 绝育术史4例，IUD者8例，2次以上人流史者32例，重复异位妊娠7例，误诊为宫内早孕药流9例，典型宫外孕病史与体征36例，陈旧性宫外孕3例，被误诊为“阑尾炎”收治外科9例，以“腹痛待查，胃肠炎”入住内科后转入妇科5例。
1.4 手术方式 根据有无生育要求，行患侧输卵管切除或保守性手术，卵巢妊娠行部分卵巢切除或修补术，宫角妊娠行宫角锲形切除术，无法保留子宫行子宫次全切术，术中生理盐水、低分子右旋糖酐彻底冲洗腹腔，吸净后甲硝唑液冲洗，对于内出血在1000ml以上，术后放置腹腔引流管引流，术后尽早半卧位以利引流，并根据失血与贫血情况，及时输血，术后加强抗感染治疗。
1.5 治疗结果 2例死亡，66例康复。
2 讨论
异位妊娠只有及时正确的诊断，才能避免延误治疗，诊断步骤:（1）首先询问病史，尤其月经史。（2）HCG测定。（3）妇科检查。（4）B超检查，确定妊娠部位。（5）其他检查如腹腔穿刺术，后穹隆穿刺术。对于典型的停经、阴道出血、腹痛、尿HCG定性定量检查，并结合B超不难确诊。异位妊娠误诊的原因往往是询问病史过于简单或疏于检查，本资料中有9例否认性生活史，甚至年龄过于年少而忽视异位妊娠的可能性，误诊为“阑尾炎”，早期异位妊娠的症状和体征不明显，一旦发生妊娠流产或破裂至大量出血时如贫血貌，心率快甚至血压下降是体内出血的主要表现，腹部压痛，反跳痛也是内出血的主要体征，结合妇科检查宫颈举疼，摇摆疼，后穹隆穿刺术不难诊断。对于生育年龄妇女突发性腹痛，应强调妇科检查的重要性，同时重视某些特有的症状。异位妊娠内出血聚于腹腔后穹隆直肠窝时，可出现腹痛伴里急后重感、腹泻、下坠症状，本资料中有5例先就诊于内科被误诊为“胃肠炎”治疗，症状加重甚至出现休克，经妇科会诊及时手术而幸免于难。另2例在个体诊所被误诊为“胃肠炎”治疗，出现休克入院为时太晚，未及手术抢救死亡，教训惨重。药物流产的推广使一些早孕妇女受益，同时也导致了泛滥，本资料中9例仅凭停经、尿HCG（+）而服药，延误异位妊娠的诊断与治疗，因此严格掌握药物流产的指征，用药前B超检查，服药后详细检查排出胚物情况，尽可能避免延误宫外孕的诊断与治疗。对于临床表现明显、穿刺又抽出不凝血液的，应立即施剖腹探查术，而不应因循序而作HCG及B超检查而延误时机。对于出现休克的病人应分秒必争，边抗休克治疗，边剖腹探查术。手术的方式主要是患侧输卵管切除、卵巢部分切除或修补术、手术方式应根据妊娠部位、输卵管、卵巢破坏程度、结合对生育的要求确定，切不可不加选择的切除之，术中仔细检查胚物并送病理检查，对于未见明显妊娠物的，应仔细探查盆腹腔，将腹腔内吸出血过滤以寻找胚物。尽管这样，个别例数仍找不到妊娠物，术后要警惕持续性异位妊娠或继发绒癌的发生，个别资料已有报道，因此我们常规宫外孕术后随访至尿HCG转阴、术中还应仔细探查子宫及双附件情况，合并卵巢黄体破裂、子宫浆腹下肌瘤、卵巢囊肿等以上情况，应向家属告知，当在术中一并处理。对于内出血在1000ml以上者，除输血纠正贫血外，术中我们常规生理盐水、低分子右旋糖酐、甲硝唑依次冲洗腹腔，吸净并放置腹腔引流管引流，术后尽早半卧位以利引流。术后24h视情况拔除，术后发热率低，减轻腹腔粘连所致的慢性腹痛。对于保守性药物治疗，有一定失败率，必要时仍须手术。目前对于异位妊娠处理上引发的纠纷大多与选择治疗方法缺乏与患者很好的沟通与理解有关，本资料中有1例陈旧性宫外孕保守治疗无效而改行手术，另有1例由于术前未能确诊为宫角妊娠，拟行甲氨喋呤保守治疗，突然大出血至出血性休克，出血在3000ml左右，由于及时手术幸免一死。因此保守性药物治疗要求患者肝、肾功正常、输卵管妊娠流产型或未破裂型，直径在3cm以下，β-hCG<2000U/L，动态监测β-hCG、每3～7天一次，两次相差<15%，则为效果不佳，应及时手术。总之异位妊娠只有尽早确诊，及时恰当的处理，良好的沟通，才能减少纠纷与事故的发生。
作者单位:467337河南省鲁山县江河医院妇产科