严重多发性创伤病人急诊一期手术的麻醉处理

　　近年来，因交通事故、工伤等各种灾害性事件造成的严重创伤病人数量有所增加，病情也趋向复杂化，特别是在大出血伴有严重休克需急诊一期手术处理时，稍一延误即可造成病人的迅速死亡。
    
　　1 严重多发性创伤的定义及特点
    
　　严重多发性创伤是指在一种致伤因素的作用下，多部位或多系统器官受伤，且其中一处为威胁生命的严重伤或并发休克或致残，损伤严重度评分值≥16分 ［1］ 。其特点:病人病情紧急，伤势严重，失血量大，伴随剧疼，生理功能紊乱严重，病情复杂，并发症多，病死率高。诊断和治疗措施往往需同时进行。
    
　　2 麻醉前病人常存在突出问题
    
　　2.1 存在问题 （1）缺少对病人既往病史、受伤过程及损伤前健康状况的全面了解。（2）术前气道的通畅情况不明。（3）各部位创伤严重程度，尤其是伴有颅脑损伤病人。（4）饱胃及酒精中毒。（5）失血量的多少和麻醉前液体治疗的效果。
   
　　2.2 麻醉前进行创伤严重度评分（ISS） 便于确定手术时机，采取最有效的抢救措施。

　　3 手术时机
    
　　急诊一期手术治疗的重要目标多是止血，其快速、准确、及时、有效的诊断和抢救，是提高救治成功率的关键。在抗休克的同时，作出检查和进一步明确诊断。
    
　　时机要求一般为:收缩压上升并维持在10.7kPa（80mmHg）以上，脉率下降至120次/min以下，手足转暖。当创面广泛出血或脏器损伤的内出血持续存在，或腹腔内广泛严重感染，不能达到上述指标时，必须果断决定在继续加强抗休克治疗的同时，立即进行手术。生命体征稳定者，可对多个部位的创伤进行分组同时手术治疗，减少并发症，降低死亡率。不稳定者，先处理颅脑、胸腹部创伤，其他部位待情况稳定后再行二期手术处理。

　　4 术中抢救措施及注意事项
    
　　（1）面罩吸氧，维持通气。密切观察生命体征。定时进行病情估计（至少每小时一次）。（2）开放两条以上的快速输液通道，保证不同液体、药物在短时间进入体内，以恢复有效循环血容量，保证重要脏器血液灌注。必要时监测中心静脉压，了解循环功能和指导输液。（3）摆放病人体位时动作轻柔，注意对骨折的固定和其它创伤脏器的保护。（4）保持或恢复病人体温。体温低于36℃，标志着低温的出现，可能引起病人术后寒战或发热反应。低于34℃则明显影响血小板功能和延长凝血酶激活时间。对术前长时间体温过低病人，要在身体周围加温，所输液体最好加温。（5）尿量是反映肾脏血流的可靠指标，也间接反映全身循环状态。每小时的尿量、pH测量及颜色观察有利于病情判断。（6）开放或已有感染的创伤，术中酌情应用抗生素。一般选择一种广谱抗生素与抗厌氧菌药物联合使用。（7）经常测定血气和红细胞比积，并间隔较短时间测定血清电解质和检查凝血功能。

　　5 呼吸道管理
    
　　意识丧失、缺氧、重度休克、气道阻塞的病人，应尽快气管插管。面罩通气的压力应低于30cmH 2 O，饱胃病人要在病人意识丧失后立即行环甲膜处压迫，防止气流进入胃，引起胃内容物反流。
   
　　当病人有喉、气管、颈部损伤或上、下颌骨联合骨折时，气道管理复杂，要考虑到气管插管可能带来的严重后果，宜气管切开。胸部和颅脑外伤病人在气管插管前还要注意有无反常呼吸。

　　6 液体管理
    
　　绝大多数病人存在失血性休克，液体治疗关键是恢复有效循环血容量。根据病人失血量、Hct和凝血功能情况，输液、输血和用药。否则，休克时间延长，内脏微循环血管床灌注不足，导致细胞损伤，大量炎症介质释放，造成进一步低血流灌注，器官功能不全和不可逆的失代偿状态。
   
　　中、轻度休克按晶:胶=2～3:1的比例维持输液。大量出血时按晶:胶=1:1的比例输入。重视胶体液的早期应用。避免晶体扩容造成的过度血液稀释、组织水肿、脑水肿或循环不稳定。一般以Hct维持在25%～30%、血小板>100×10 9 /L为宜。术后Hct最好高于33%～35%。当失血量>20%、Hb<80g/L或Hb<100g/L，并存在重要脏器疾病时应输血。如果出血量<1500～2500ml/70kg，可选用浓缩红细胞，否则，采用全血。警惕输血引起的不良反应和并发症，如发热、过敏、溶血性输血反应、稀释性凝血障碍、肝炎、枸橼酸中毒、体温过低、艾滋病等。当出现稀释性低凝状态时，可补充有凝血成分的血制品:新鲜冰冻血浆、浓缩血小板。血管活性药物的使用前提是充分的体液复苏。

　　7 麻醉方法及药物
    
　　7.1 此类病人宜选用气管插管全麻 全麻下易调控病人的生理功能，充分镇痛、镇静、抑制反射、维持肌松和提高组织氧供，最为安全。麻醉前一般不用镇静、镇痛药。
   
　　7.2 诱导药物应根据病人状况选择 依托咪酯0.15～0.3mg/kg或咪唑安定0.05～0.1mg/kg或氯胺酮1～2mg/kg，琥珀胆碱1.5mg/kg或维库溴铵0.07～0.1mg/kg或阿屈库铵0.4～0.5mg/kg静注，快速诱导插管。术中可使用小剂量芬太尼、安氟醚或异氟醚维持麻醉。此类病人往往不需要过多的麻醉剂，有时仅需给氧通气和肌松剂。麻醉时要做到控制疼痛，减免手术应激反应，保持机体各器官最合适的供血和氧耗。存在休克、低温和（或）意识障碍的病人麻醉要浅。在能抑制手术操作应激反应的同时，尽量避免深麻醉对循环、呼吸和其他重要器官造成进一步损害，同时避免无意识障碍病人术中知晓的可能。

　　8 重视术中并发症
    
　　DIC、低温、输血反应、肺误吸、急性肾衰等并发症多危及生命。大出血病人术前难以全面检查，麻醉科医生须留心可能出现的各种问题。对已充分补充血容量而仍然持续低血压者，应警惕是否存在内脏出血、血气胸、心包填塞、颅内血肿扩展、酸中毒、低钙血症、脂肪栓塞和低体温等。

　　9 麻醉后气管拔管的时机
    
　　此类病人术后常不能脱离危险，术毕不能维持正常通气及血气者，不宜立即拔管，应机械呼吸维持通气。至少在不吸氧时自主通气能维持SpO 2 在94%左右，PaCO 2 在45mmHg（6kPa）以下，才可拔管。

　　10 常见死亡原因
    
　　（1）合并严重的颅脑损伤。（2）严重失血性休克病人在院外停留时间过长，失去抢救的“黄金”时间段。（3）病人创面广泛、无法给予彻底止血。（4）合并有DIC、脂肪栓塞或急性肾衰等并发症。
    
　　11 麻醉人员的职业危险
    
　　创伤病人接受手术治疗时，通常未能诊断有无传染性疾病，麻醉医生与病人体液接触或穿刺血管意外刺伤时，可导致医生感染肝炎或人类免疫缺陷病毒等。对于这种潜在性的危险应采取有效的预防措施。
    
　　参考文献
    
　　1 王芳元，王昆华，王宏章.实用外科危重病学，成都:四川科学技术出版社，1998，274.
    
　　作者单位:277606山东省微山县第三人民医院