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1 病历摘要
患者，女，30岁，农民，入院诊断:妊娠38W +3 ，孕2产1，枕左前位，部分性前置胎盘。宫缩规律。该患者入院前1h在某乡镇卫生院待产，由产科医生行人工剥膜术，剥膜后阴道涌出大量鲜红色血液，约500ml，立即用无菌纱布填塞阴道，转入我院。入院后完善相关检查，积极术前准备，立即在连续硬膜外麻醉下行新式子宫下段剖宫产术，以枕左前位助娩一男性活婴，评分7分，体重3800g，胎盘附着于子宫下段后壁，剥离胎盘后子宫下段不收缩，出血约800ml，即刻输血800ml，宫体注射缩宫素20U，将子宫提出腹腔，敷温盐水纱布，按摩子宫，同时舌下含服米索前列醇片0.4mg，静脉注射缩宫素20U，静推葡萄糖酸钙1.0g，缝扎双侧子宫动脉，经以上处理，子宫下段收缩仍欠佳，继续出血，将子宫下段剥离面用可吸收线“8”字缝合，敷明胶海绵，流血减少。宫腔内填塞纱布，末端自宫口引出，快速全层缝合子宫下段切口。术毕取出，阴道又有鲜血流出，填塞纱布后血止，共失血约2000ml，输血约1600ml，此后继续使用宫缩剂，止血药，仍有淡红色血液流出。术后24h取出宫腔填塞的纱布，发现阴道及子宫下段的纱布为血液浸透，而宫腔纱布仅有少许血染，取出纱布后仍有鲜血流出，而且患者进入休克状态，一面输血抗休克，一面在全麻状态下再次开腹探查，行子宫全切除术，估计2次手术共失血3500ml，检查切除子宫，体部缩复良好，无出血，而子宫下端扩张，陈旧性积血附着于下段，后壁胎盘附着面溃烂淤血6cm×7cm面积，术后切口Ⅰ期愈合。
2 讨论
新式子宫下段剖宫产术，子宫下段切口横直形，顺肌层走行，组织损伤少，缝合较便利，出血少，愈合较理想。但因下段肌层菲薄，缩复较差，遇胎盘低位，处理较困难。此患者为前置胎盘病人，胎盘附着处出血不止，缝扎子宫动脉上行支欠妥当，因结扎位置高，上行支被阻断，下行支通往宫颈及峡部的血管内压力增大，血液向下段胎盘附着处涌出，即使胎盘附着处“8”字缝合，效果也欠佳。宫缩剂，按摩子宫，宫腔填塞都只能促使宫体的收缩，对子宫下段的收缩无效，纱布条填塞如不恰当使下段血窦无法关闭，而流血更多。该患者如果单纯缝扎胎盘剥离面，而不缝扎双侧子宫动脉，效果会好一些，再有若用碘伏，代替干纱布填塞宫腔，效果也会好一些。促进子宫下段收缩最好的药是麦角新碱，该药目前当地已脱销，也给抢救带来一定的困难。
作者单位:152500黑龙江省铁力市妇幼保健院