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2 临床讨论
2.1 第一次查房（12月1日） 住院医师:汇报患者病情（见上）。该病人由本人接诊，目前诊断不明确，请上级医师分析病情，尽快确诊，以便治疗。
主治医师:本患者病例特点如下:（1）中年男性，病程2个月，疾病呈进展性。（2）发病初始以腹胀为主，进行性出现阵发性腹痛，黑便，体重下降明显。（3）查体:贫血貌，消瘦，腹肌稍紧张，全腹轻度压痛，反跳痛（±），移动性浊音（+）。（4）实验室及辅助检查:轻度贫血伴白细胞增高，血沉快，腹部彩超腹腔内见大量液性暗区，肠管不同程度扩张，胰腺因气体干扰显示不清，右肾实质见约1.5cm×1.3cm囊性包块回声。腹透左侧上腹部及右侧中腹部各示一个液平，左侧上腹部结肠见有大量积气。综合分析上述资料，应考虑以下疾病:（1）结核性腹膜炎:绝大多数继发于其他结核病灶，常有午后发热、乏力消瘦、腹痛、贫血、腹水，也可出现慢性肠梗阻，血沉快，本病人虽具备消瘦、腹痛、贫血、腹水、血沉快、不完全性肠梗阻表现，但无结核病史，无低热、盗汗等中毒症状，双肺CT正常，可排除。（2）克隆病:病变部位以空肠和回肠为多见，主要表现为腹胀、腹痛、发热、便血等，也可并发肠梗阻，但一般克隆病起病缓慢，病程长，腹泻常见。本例病程短，病情进展快，消瘦明显，以不完全性肠梗阻及黑便为主，故不支持。（3）恶性淋巴瘤:以非何杰金淋巴瘤多见，好发于回肠，其次为空肠及空肠-回肠和回盲部，原发于小肠的恶性淋巴瘤常引起比较严重的腹部并发症，主要症状为发热、腹痛、便血、体重减轻，主要体征为腹部触痛，腹部包块和贫血 ［1］ 。本例无发热，腹部未触及明显包块，故诊断不成立。
副主任医师:查体及辅助检查不再重复，产生腹水的原因很多，比较常见的有肝脏病，心血管病，腹膜病，肾脏病，营养障碍等。本例肝功正常，乙肝放免（-），肾功能正常，心肺正常，腹水原因可考虑恶性肿瘤性腹水。恶性肿瘤发展到腹水，全身情况差，消瘦，腹水常为血性，可为渗出液。本例虽为漏出液亦不能排除肠道肿瘤的可能，建议复查腹水常规，再找癌细胞，做下腹部CT以明确梗阻肠段。12月2日腹穿，腹水常规为黄色，微混，无凝块，李凡他试验（+），镜检红细胞（+++），脓球（++），找到癌细胞。腹部CT示腹腔内见大量液性密度影，肝脾略受压，部分肠腔内见大量液性密度影填充。
2.2 第二次查房（12月3日） 主治医师:请主任医师分析病情，下一步如何治疗。
主任医师:根据检查资料及临床症状，小肠的恶性肿瘤可能性大，不少作者认为 ［2］ 腹痛、腹部包块、肠梗阻或消化道出血是小肠肿瘤的4个主要表现，而纳差、消瘦、发热、贫血或出血为小肠肿瘤的常见症状。小肠的良性肿瘤多无症状，而恶性肿瘤症状多明显。本例具备上述进行性消瘦、腹胀、黑便、不完全性肠梗阻表现，腹水中找到癌细胞，血沉快，因此，考虑该病人为小肠的恶性肿瘤。其常见的病理类型为腺癌，约占小肠肿瘤的半数，好发于十二指肠及空肠近端，早期可无症状，随后可有腹痛、腹块、消化道出血。由于小肠腺癌一般呈息肉状隆起，突入肠腔或同时在肠壁内生长形成狭窄，因此易产生梗阻，本病人具备剖腹探查指征，可尽早手术，一方面确诊，另一方面可进行积极治疗。
3 后记
于2004年12月4日行剖腹探查，探查所见:腹腔内有4000ml淡黄清液，腹膜有种植转移灶，肠系膜淋巴结广泛转移，肿大呈“念珠样”，质硬，回肠距回盲部40cm处狭窄、梗阻，近端小肠扩张，结肠肝区及横结肠肿瘤浸润严重，与大网膜浸润成约15cm×12cm×5cm肿块，质硬，活动度差，胰尾部肿块约5cm×6cm×4cm。术后病理报告为（网膜）腺癌结节。
参考文献
1 叶任高.内科学.北京:人民卫生出版社，2001，643.
2 王承智，赵雷，周爱锋.内科疑难病诊治.北京:中国科学技术出版社，2003，253.
作者单位:277101山东省枣庄市山亭区人民医院内科