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1 病历摘要
患者，男，6个月，因淋巴结肿大，发热4个半月，加重2个月入院。患者于2003年1月20日出生（足月剖宫产，生后无窒息），1月21日接种卡介苗，一个半月时，出现左锁骨上、左腋下及左腹股沟多处淋巴结肿大，左上臂卡介苗接种处淤脓，并伴有发热。体温在37.5℃～38.0℃之间，于儿童医院诊断为“淋巴腺炎”，予抗感染治疗，病情无好转，肿大淋巴结逐渐增大、融合。于5月23日在我院诊断为“I型肺结核”，予H、R抗痨治疗一周，症状未见缓解。近2个月病情逐渐加重，出现咳嗽、高热，体温达39.0℃，间断性抽搐。先后就诊多家医院，诊断为“支气管肺炎，原发型肺结核，淋巴结结核，混合性贫血，佝偻病”，分别因小儿不宜手术及合并结核等因素未予收治。2003年7月24日入我院，父母均健康，否认结核病接触史，入院查体:T39.0℃，P160次/min，R45次/min，体重5kg，营养发育差，意识清，左锁骨上、左腋下及左腹股沟可触及数个肿大淋巴结，最大约蚕豆大，质中等，活动度差，左腹股沟处皮肤局灶性破溃，左上臂卡介苗接种处皮肤糜烂，前囟1.0cm×1.0cm，略膨隆，囟门紧张，有搏动感，贫血貌，咽充血，舌苔地图样，项强（+），胸廓对称，可见赫氏沟，腹膨隆，肝肋下3.0cm，剑突下2.0cm。质软，边缘钝，脾甲乙线4.0cm，甲丙线5.0cm，质软，肠鸣音亢进，肌张力正常，腱反射活跃，X线检查:右肺上野及左肺上、中野见小片状密度不均阴影，边缘模糊，肺CT诊断:双肺肺结核、纵隔淋巴结肿大，双侧胸膜增厚。淋巴结穿刺物细胞学检查未查到癌细胞，查抗酸杆菌阴性，结核菌PCR阴性，实验室检查:血WBC20.6×10 9 /L，NEUT82.3%，LYMPH14.1%，RBC3.06×10 12 /L，HGB69g/L;尿LEU++，PRO+，ERY++，SRC+，肝功ALT43.2IU/L，ALB31.8g/L，AST98U/L，ALP188.2U/L，GGT83.6IU/L;血离子:K + 4.33mmol/L，Na + 120.96mmol/L，Cl - 103.25mmol/L，TcA2.84mmol/L;腰穿脑脊液无色透明，潘氏反应弱阳性，WBC0.05×10 9 /L，单核多核，TP1.1g/L，GLU2.56mmol/L，Cl - 114mmol/L，结网实验阴性。ECG:心率156次/min，窦性心动过速。B超提示:肝脾肿大，肝区光点回声粗糙，双肾略大。临床诊断:双肺肺结核，结核性脑膜炎?淋巴结结核，支气管肺炎，中度营养不良，佝偻病。给予H、R、Z等抗痨、抗感染治疗及保肝降酶支持对症治疗，皮肤破溃处予以换药，多次会诊。住院期间病情进行性加重，复查各项检查结果显示肝肾功能损害及贫血进行性加重，肝脾进行性肿大。于住院后第6天患儿突然出现浅慢呼吸，口唇颜面紫绀，四肢厥冷，终因抢救无效死亡。
尸检结果显示:结核病变波及肺、肝、脾、肾多个脏器，全身大部分淋巴结共同病变为结核肉芽肿形成。病变特点是:（1）病变分布广泛，密度大，肉眼偶见粟粒大病灶，绝大多数是显微镜下病变。（2）结核病变不典型，见少数由干酪样坏死、类上皮细胞、郎罕氏多核巨细胞组成，多数病变只是由成堆、无序状排列的类上皮细胞组成，甚至有的以淋巴细胞、郎罕氏细胞及中性白细胞为中心，外周出现类上皮细胞。（3）上述改变是免疫力低下，机体的反应性表现。（4）左上臂三角肌处皮肤出现结核病变。因此，患儿系长期机体消耗，全身重度营养不良，终因结核病全身血行播散而死亡。
病理诊断:（1）急性全身血行播散型结核病;（2）全身多发性淋巴结结核;（3）左上臂三角肌皮肤结核;（4）左腹股沟皮肤结核，脓肿窦道形成;（5）重度营养不良;（6）肝、肾细胞内水肿。
该患者所种卡介苗系成都生物制品研究所生产，质量标准根据《中国生物制品规程》质量符合要求，操作无误，与患儿同时接种的另外9名婴儿均无异常反应。该患者经省级专家鉴定确为因接种卡介苗引起全身结核播散导致死亡。其所属区卫生局根据有关规定已给予家属相应赔偿。
2 讨论
卡介苗（BCG）是牛型结核杆菌经13年230代移植、培养得到，证明对任何动物不致病，但免疫变态反应和活力仍保持高水平 ［1］ 。1921年起用于预防人类结核病至今已有30亿人接种卡介苗，它可以预防结核性脑膜炎，急性血行播散性结核，尽管与亲代菌株相比，毒力明显下降，但仍能引起疾病，大规模接种时，偶可引起异常反应及并发症。如局部脓肿、淋巴结肿大、脓毒败血症、骨髓炎，甚至全身播散而导致死亡 ［2］ 。该病例为吉林省首例因接种卡介苗致死病例。患儿最终死亡与未能及时明确诊断及因经济困难等原因未得到有效、系统的治疗有一定关系。BCG的全身感染十分罕见，与机体免疫功能不全有关，该患者的尸检报告亦体现出患儿免疫力低下，因此对有特异性体质的婴儿应停止注射卡介苗。接种是我国计划免疫的组成部分，是结核病控制规程的措施之一，其对预防儿童重症结核效果确实无疑。其异常反应与许多国家的结核病流行严重程度比较是微不足道的。但一经发现异常反应，早期诊断、正确处理十分重要。
【参考文献】
1 谢惠安，阳国太，林善梓.现代结核病学.北京:人民卫生出版社，2000，791-796.
2 宋文虎.卡介苗接种的异常反应与合并症.结核病学进展（第二辑）.北京:北京科学技术出版社，1996，45-52.
（编辑守 中）
作者单位:132001吉林省吉林市结核病防治研究所