点击显示 收起
慢性肺心病和冠心病大多是中、老年的常见病、多发病，而肺心病合并冠心病则往往易被漏诊，笔者从几个方面浅谈漏诊的原因如下。
1 心前区疼痛
肺心病急性发作时，支气管-肺感染可累及胸膜、心包膜而引起胸痛，故易与心绞痛相混淆;亦可出现胸闷、心前区不适，很象不典型心绞痛。二者并存时，由于慢性长期缺氧，患者对疼痛的敏感性降低、心绞痛症状往往被右心衰竭及肺部感染症状所掩盖，因而此类患者呈典型心绞痛表现者不多见。急性肺部感染可诱发心绞痛发作，故一旦发现肺心病患者出现典型心绞痛，应考虑合并冠心病。
2 心律失常
肺心病患者发生心律失常的原因是心肌退行性变和长期慢性缺氧。急性发作期缺氧加重，二氧化碳潴留、感染细菌毒素、酸缄失衡及电解质紊乱等因素，均可引起心律失常。但这种心律失常多为时短暂，一旦感染控制、通气功能改善后即消失，心率仍快，多大于100次/min。而冠心病的心律失常多为持久性的。肺心病和冠心病并存时，心律失常就更易发生。因此，如肺心病急性发作期已过，在缓解期间仍有持续的心律失常，多提示伴有冠心病。
3 肺水肿
单纯肺心病急性发作时，即使无左心病变，亦可由于感染、缺氧、高碳酸血症及高氨血症而出现水肿。此多见于重症肺心病患者，与肺泡壁损伤通透性增强有关。一旦通气功能改善、感染控制、肺水肿便可消失。冠心病时发生的肺水肿由左心功能不全所致，需应用强心、利尿剂。肺心病和冠心病并存时更易发生心力衰竭及肺水肿，此型肺水肿常反复发作。此时治疗除控制感染、改善通气功能外，必须同时给予强心、利尿剂或佐以血管扩张剂。因此，肺心病患者如在通气功能改善后仍存在顽固性心衰及肺水肿，则提示有冠心病存在。
4 心电图改变
在肺心病急性发作期，由于气道阻力增加、肺动脉高压、右室负荷加重，患者的心尖往往向后方转位，致使胸前导联V 1 ～V 3 ，甚至V 4 ～V 6 均面对右室腔，从而出现:（1）酷似前壁心梗图形:V 1 ～V 3 呈现QS波形或V 1 成qrs或rs，V 3 ～V 6 呈QS，V 3 R或V 4 R亦可呈QS波形。这些改变在感染控制及呼吸衰竭改善后可于短期内消失，且其他导联无相应的ST-T改变。如上述心电图持续存在，则提示曾发生过前壁心梗。
5 病史及心脏体征
如肺心病患者长期有高血压病史，并曾有典型心绞痛发作或发生过确诊的心肌梗死等，则提示并存有冠心病。肺心病合并冠心病患者在查体时可见心脏向左下扩大，心尖区可闻及Ⅱ级以上收缩期杂音，主动脉瓣区可闻及收缩期杂音，且A 2 亢进，A 2 >P 2 。胸部X线检查示左室明显扩大，主动脉阴影增宽，迂曲延长或有钙化等，亦提示合并冠心病。
（编辑文 静）
作者单位:277011山东省枣庄市甘霖实业有限公司医院