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【摘要】 在医疗实践中，医务人员会经常遇到在多种符合道德要求的行为方案间进行选择的困惑。如果不能有效解决这种价值性难题，会带来医患冲突并挫伤医务人员的工作热情。伦理决策是解决这一问题的有效方式，本文通过对于伦理决策模式的分析与运用，为解决医学伦理困境，构建和谐的医患关系提供参考。
【关键词】 伦理困境;医学;决策模式
Medicine ethical dilemma and decision-making model
LIUYueshu.
The Department of Social Science of Tianjin Medical University，Tianjin300070，China
【Abstract】 As a doctor，it is a very complicated problem how to do a right moral practice when who meets a moral dilemma.If a doctor can not smoothly solve this trouble，the result would be a conflict between the doctor and pa-tients，even the doctor's working enthusiasm would be dampened also.Ethical decision is an action model helpful in moral dilemma.In this thesis，writer mainly discussed ethical decision-making model in order to help doctors to do a right moral practice.
【Key words】 moral dilemma;medicine;ethical decision-making model
现代医学模式已经将伦理因素作为医学实践的重要方面纳入其理论体系之中，医务人员的伦理决定显然会给具体的医疗行为带来直接的影响。在这种情况下，对于医学中伦理问题的研究就成为当前理论研究的重要课题。在医学涉及的种种伦理问题之中，有一种令医务人员感到非常棘手的问题，就是如何有效地解决伦理困境。所谓伦理困境，是指医务人员出于良好动机，但却面临两种以上符合道德要求的行为方案时，道德主体在各个方案和价值观念之间进行选择的困惑 ［1］ 。这是现代社会的价值多元化和现代医学技术的复杂性带给医务人员的道德难题。如果能较好地解决这一问题，对于建立和谐的医患关系、完善医疗实践都具有重要意义。
1 在什么样的情况下会造成医学伦理困境
造成医学伦理困境的原因有很多种，主要包括 ［2］ :
1.1 当两种以上的医学伦理原则相互冲突时 现代医学伦理学是一个包含着多个伦理原则的学科体系，每一个伦理原则针对某一特定领域发挥作用:例如，“正义”原则用来调整医疗资源的合理分配;“知情同意”原则用来保证患者了解病情和认可治疗方案;“生命质量和生命价值”原则用来指导医务人员判断医疗结果的个体意义和社会公益影响;“不伤害”原则作为医学伦理学的核心原则明确了医务人员的道德义务等 ［3］ 。在某些特定的情况下，这些伦理原则之间会发生冲突，例如，医生出于不伤害的初衷可能会对病人说谎以隐瞒病情，但却影响到了患者的知情权。
1.2 当医务人员个人的道德准则与特定的职业伦理要求相冲突时 一个人的道德观念的形成是一个复杂的过程，离不开其生活的社会的文化、习俗的影响和主动选择。如果医务人员的个人道德准则与职业道德要求相符合，就不会发生问题。否则就会发生道德上的冲突。例如，一个具有基督教信仰的医生，会对人工流产问题有更多的道德矛盾。
1.3 当符合道德要求的两种以上的医疗方案之间各有利弊时 这种情况常常出现，当我们发现解决一个问题有甲、乙两种方式，甲方式的结果会导致伦理性质的利、弊两个方面，乙方式也是同样。由于这两种方式都在一定意义上维护了合理的价值观念，难以进行取舍，但是由于职业要求又必须选择其一时。如给孕妇用药会给胎儿带来不利影响，但无更好的替代治疗方案。
1.4 特殊的道德境遇下没有可资利用的普遍性道德原则时 现代医学科技的迅猛发展带来了许多生物医学伦理难题，旧有的道德原则在这些新的道德问题上失去效力，没有形成广泛的价值认同。如人工生殖带来的种种道德冲突。医学伦理困境并非只是医务人员的价值认知问题，医务人员的道德决定会在医患之间产生重大的影响。如果上述伦理困境能够得到良好解决，就会在医患之间达成和谐与默契。如果不能很好地解决这种道德难题，那么其结果一方面会造成医患冲突。当医务人员选择的行为方案没有达到患者的最佳利益时，医患之间的冲突就不可避免，这是当前医患矛盾的一个重要原因;另一方面会挫伤医务人员的职业热情。医务人员不仅会因为医患冲突，而且会因为没有达到最佳的职业目标而产生对自我的不满，这将会影响到医务人员此后的工作积极性。
2 伦理决策
解决上述伦理难题的一种有效方式是有意识地进行伦理决策。所谓伦理决策，就是道德主体依据一定的价值观念，通过分析伦理难题所涉及的各项伦理原则和当事人各方的利益，设计出多种可行的行动方案，然后再对各个方案的结果进行预设，最后选择出一种最为有效的方式来进行道德实践。对于医务人员而言，这种有意识地伦理决策比单纯情感式的或习俗式的道德选择更具可操作性，并可能实现最佳的行为后果 ［4］ 。
伦理决策是道德主体在思维中将道德行为的过程和结果进行预演的一个过程:
第一步是对伦理问题的分析，在这里医务人员要界定自己是否真正遇到了伦理困境。医学实践自始至终都与伦理问题相关，但通常情况下主要涉及医务人员的职业道德要求，医务人员只要恪守职业道德一般就不会在这些方面出现问题。另外，一些不具伦理意义的纯粹科学事实也应当和道德问题区分开来。医务人员要清楚只有当同一问题所涉及的多种价值观念之间发生严重冲突的时候，才被称为伦理困境，才是伦理决策的对象。
第二步是在科学判断的基础之上，分析道德难题所涉及的各项道德原则和伦理关系之间各方的利益，这是设计行动方案的前提。在这一步应当将各项伦理原则和各方利益进行顺序排列，并去除不重要的部分。
第三步是设计各种可行的方案。设计方案就是对所涉伦理原则和各方利益进行组合的过程，不同的方案会在伦理原则的取舍和各方利益侧重上出现差异。
最后一步是经过比较之后选择出最优化的行动方案，并采取行动。方案之间的比较是一个重要的问题，此时灵活机动的思维技巧是必要的，要努力做到既不违反道德原则的要求，又尽可能实现患者的最大利益。
伦理决策意在提供一种道德思维模式，通过这种方式来规范思路，解决行动上遇到的困难。图1有助于更加清楚地理解伦理决策的过程。
图13 进行医学伦理决策的主要注意事项（略）
3.1 尊重科学事实 医学科学事实是医务人员进行道德判断的基础。无论是患者的道德要求还是医生的道德愿望都不能脱离科学实际，因为任何只为满足道德理想而不顾科学事实的行为最终只会给患者带来危害。
3.2 努力实现医患价值观念的一致 由于患者医学知识的缺陷以及其它社会性因素，如医疗费用、时间等的影响，往往在对待具体医疗方案上与医生从科学判断得来的价值观念产生差异。在这种情况下，医生一方面要尊重患者的自主权利，一方面在不违反科学事实的情况下，应努力与患者实现价值观的相互理解和一致，以避免医患纠纷。
3.3 理解并合理运用医学伦理原则 医学伦理原则是在长期的医学实践中形成的具有普遍指导意义的行为规范。医务人员应当深刻理解各个伦理原则的内涵和整个伦理原则体系的层次结构。伦理原则是一种抽象的表达，当面对具体问题时医务人员要能够灵活运用。医务人员还应了解伦理原则体系的层次结构，在面对各个原则间发生冲突时懂得以高层次的伦理原则统领较低层次的伦理原则，这也有助于医务人员分清个人价值观念和普遍伦理要求冲突时的主次关系 ［5］ 。另外，灵活运用伦理原则的另一重意思是医务人员在面对新出现的伦理难题时，有能力依据现有原则进行逻辑推导。
3.4 寻求最优化的结果 医学的目的是通过征服疾病来实现生命的美好与完善。医务人员在各种可行的医疗方案间进行选择的时候，一定要寻求对于患者而言最优化的结果。这种最优化结果的标准就是以患者的健康为核心，综合考虑患者其它社会性利益因素，努力实现患者利益的最大化。在尊重患者利益的基础上，应当对其它利益种类，如社会公益，医院利益以及医生个人利益等因素给予充分的考虑，以实现各方利益的平衡。
3.5 随具体情况的动态变化来调整决策方案 医疗过程是一个复杂的、动态的过程。预设的行动方案可能由于突发情况而变得不再适宜。在这种情况下，医务人员应当放弃旧的方案。如果新的情况没有造成伦理困境，医生可以依据医学实践的惯例行动。如果出现新的伦理困境，应当重新进行决策。
3.6 坚持审慎、理性的道德思维方式 医学伦理决策是一个复杂的过程，不同的情况可能在决策的程序和所需时间上都会有差异。有的问题可能在瞬间得到解决，有的问题甚至需要经过伦理委员会的慎重考虑。但无论哪种情况，在进行伦理决策时，医务人员的理性思维是不可或缺的。只有理性、审慎的伦理判断才能做出优良的决策。
另外，为完善伦理决策，医务人员还要有意识地学习一些社会学和伦理学理论知识。学习社会学知识可以使医务人员深入了解患者及其家属的价值观取向。在现代社会价值多元化的情况下，各种不同的价值观会在医疗实践中得到反映。例如面对相同的疾病，不同患者可能会采取经济取向、政治取向、社会取向、审美取向、宗教取向等不同的价值标准，了解各种价值观可以避免不必要的医患冲突，实现相互理解。而学习伦理学理论知识则会帮助医务人员深入理解伦理问题的实质，明确解决问题的方向。在学习伦理学理论的过程中，医务人员要学会融会贯通各种理论体系。现代伦理学理论一个重要特点就是各种伦理体系之间的差异性，例如，面对同一伦理问题，道义论和目的论可能会得出不同的答案。医务人员要能理解这种理论差异，正是这种理论的丰富性才为人类的道德生活描绘出了一幅完整的图景。要懂得即使存在这种理论上差异，但人类各种道德实践在其基本目标———“人的美好的生活上”都是一致的，这是医务人员运用各种伦理理论的基石。通过学习上述知识，医务人员对于伦理问题的认识和处理能力会得到进一步增长。
本文对于医学伦理困境的分析和决策模式的阐述应当对不具有清晰伦理思想的医务人员产生一定的指导意义。良好的职业美德如果再加以规范的道德判断，这是实现医学目的，避免医疗纠纷的一条重要途径。
【参考文献】
1 黄钢，何伦，施卫星.生物医学伦理学.第二版.杭州:浙江教育出版社，2001，26-28.
2 卢美秀.护理伦理学.北京:科学技术文献出版社，2000，196-209.
3 徐宗良，刘学礼，瞿晓敏.生命伦理学:理论与实践探索.上海:上海人民出版社，2002，80-95.
4 特里.L.库伯（美）.行政伦理学.北京:中国人民大学出版社，2001，12-29.
5 J.P.蒂洛（美）.伦理学-理论与实践.北京:北京大学出版社，1984，166-170.
作者单位:300070天津，天津医科大学医学人文科学系
（编辑:文 静）