点击显示 收起
烟雾病（moyamoya diease，MMD）即脑底异常血管网病，是一种少见的脑血管病，是指原发性颈内动脉末端狭窄、闭塞及脑底出现异常血管网扩张所致的脑出血或缺血性疾病。因脑底部异常血管网在脑血管造影片上模糊不清，状如抽烟喷出的烟雾，因此命名烟雾病［1］。此病多见于10岁以上儿童和40～50岁的成人，儿童以实发性偏瘫和癫痫最为常见，成人常以颅内出血的表现为主。为了建立脑动脉的正常循环，预防脑缺血和避免异常血管破裂的颅内出血，我院于2003年5月首次为一MMD患者行脑-硬脑膜-动脉粘贴术（EDAS），疗效满意。现将手术配合报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者，女，16岁，于2003年5月7日无明显诱因出现突发性剧烈头痛，难以忍受，伴呕吐胃内容物一次，无其他不适。在当地医院腰穿示血性脑脊液，于10日转入我院，患者入院时神志清楚，颈项强直5指，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢活动可，血生化检查未见异常。急诊头部CT示：(1)左丘脑出血破入脑室；(2)脑血管畸形？入院后行脱水、消炎、止痛等对症处理，患者头痛减轻。20日CT复查示左丘脑出血破入脑室吸收期改变（与10日CT比较），血肿大部分吸收，23日行数字减影全脑血管造影术（DSA）诊断MMD，28日在全麻下行EDAS术，于2003年6月7日好转出院。
1.2 手术原理 EDAS是将硬脑膜、颞浅动脉（STA）贴敷在软脑膜上，使之与脑皮层发生粘连，并有小血管沟通，以增加脑皮层的血供［2］，并可以减少颅内自发性的侧支血管过度扩张所致的微动脉瘤形成及破裂引起的颅内出血。
1.3 结果 患者住院28天，出院时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢活动可。术后1年随访患者头痛头晕症状消失，2年后行DSA显示STA增粗，颅底异常血管网减少。
2 手术配合
2.1 术前准备
2.1.1 病人准备 术前1天到病房访视患者，让患者及其亲属了解手术的目的、方式、术前的注意事项，介绍手术医师和麻醉师经验丰富，减轻手术给其带来的思想顾虑和压力，树立战胜疾病的信心。
2.1.2 人员准备 由于首次开展EDAS，组织参加手术的人员开展术前讨论，详细阅读病历及各种检查单，了解手术的方式、原理及注意事项，做到心中有数。
2.1.3 仪器物品准备 多功能麻醉机及监护仪，电动手术床，头托，中心吸引装置，双极电凝器，电动颅钻，10-0尼龙线，另备血管吻合的器械。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合 (1)全麻后病人取仰卧位，用头托固定头部，将头向右侧旋转75度，双手自然放于身体两侧，四肢用约束带固定。(2)病人双眼涂眼膏，盖无菌纱布，用胶布固定。耳内塞无菌棉球，避免消毒液流入。(3)与洗手护士共同清点术中用物并登记，连接导线如双极电凝线、电钻线等，将各种仪器按手术要求准备在功能位置上。(4)密切观察血压的变化，避免高血压，维持血压在MAP上10mmHg，但不超过20mmHg，以防基底核和异常血管破裂出血。(5)术中将0.4mg德巴金加入0.9%氯化钠40ml中静脉推注5min以上，以预防癫痫发作。(6)控制感染。术前0.5h静脉推注抗生素以维持组织中有效的血药浓度，术中严格无菌操作，减少人员流动。由于是新手术，学习人员多，巡回护士可通过摄像系统将整个过程转换至示教室，让参观人员通过电视观看。
2.2.2 洗手护士配合 (1)递23号刀片作11cm长的切口。从STA额支起始处下方1cm向上延长止于STA顶支的上方［3］。头皮、颞肌、筋膜分层切开后，递双极电凝止血，将皮瓣向前掀起，递盐水纱布保护皮瓣。(2)游离STA。分离，切断1号线结扎STA的较大分支。在电凝烧灼时，应小心避免热传导至STA主干，引起血管内血液凝固。完全游离9cm长的STA，不切断，在STA边缘分离出3mm的组织，形成动脉袖带。(3)开骨窗。接好电钻，嘱台下人员将钻速调至60000r/s，并测试钻速。在STA下部的前方作颅骨钻孔，开一个宽6～7cm，长9cm的骨窗，取下的骨瓣以盐水纱布包裹，在骨窗边缘STA出入处，用电钻将骨窗边缘磨成斜面，骨蜡涂抹骨窗边缘。小圆针1号线悬吊硬膜止血。(4)用尖刀切开硬脑膜，以显微剪扩大切口，显露软脑膜，打开硬膜时，尽可能少用电凝烧灼，以防硬膜皱缩，硬膜上置脑棉片以减少渗血。(5)将游离的STA约6cm置于软脑膜表面，用10-0尼龙线间断吻合STA袖套的无血管部分与软脑膜的无血管部分，每侧吻合3～4针。(6)硬膜直接置于大脑表面，并在硬膜与STA表面覆盖浸泡过凝血酶的明胶海绵，有助于新生血管从头皮长入脑内。(7)修剪骨瓣，在STA出入骨瓣处，留足够大的骨孔，减少对STA 的压迫。手术用物清点无误后，用钛条固定复位骨瓣，分层缝合切口，盖无菌敷料，用绷带包扎。
【参考文献】
1 李龄，张光璞.脑内出血.武汉：湖北科学技术出版社，2001，60.
2 蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学.上海：上海科学技术出版社，1998，339.
3 弗塞特.神经外科手术技巧.济南：山东科学技术出版社，2003，831.
作者单位： 430015 湖北武汉，湖北省新华医院手术室
(编辑：秋 实)