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【摘要】 目的 探讨外伤性肠破裂治疗。方法 腹腔穿刺早期明确诊断，掌握手术时机，防治休克，清除腹腔残余脓肿，预防切口感染。结果 1990年1月～2004年12月，收治闭合性肠破裂50例。男42例，女18例；年龄6～69岁。十二指肠和乙状结肠各5例，小肠破裂40例，合并休克15例。治愈49例，1例死亡。结论 小肠破裂早期诊断、抢救休克、术式的选择、甲硝唑预防感染等是治疗外伤性肠破裂的重要措施。
【关键词】 外伤；肠破裂；休克；感染
闭合性损伤肠破裂是常见的一种腹部损伤，我院1990年1月～2004年12月收治50例，现就诊治方面的体会的报告如下。
1 临床资料
本组男38 例，女12例，年龄最小6岁，最大69岁。50例均为闭合性损伤，受伤距入院时间最短1h，最长3天，入院距手术最短1h，最长22h。本组5例乙状结肠破裂，5例十二指肠破裂，其中40例小肠破裂，合并休克15例。交通肇事致伤10例，坠落伤9例，撞击伤10例，挤压伤10例，斗殴及其它损伤11例。本组治愈49例，死亡1例，死亡率2％。
2 讨论
2.1 闭合性肠破裂的早期诊断 肠破裂后，肠内容物进入腹腔，迅速导致弥漫性腹膜炎，若早期诊断不及时，将严重影响治疗效果，我们总结，要做到早期诊断，主要依靠下列几点。
2.1.1 明确的外伤史 本组中有6例小肠破裂因抱炭块致伤，此类原因致伤者报道甚少，本地区属于山区，工人抱炭机会较多，小肠破裂均发生于距回盲部100～300cm，分析其穿孔原因可能为肠管被压于重物及脊柱之间引起肠管的裂伤。
2.1.2 腹痛 伤后立即出现持续性腹部剧痛，本组均有此症。
2.1.3 弥漫性腹膜炎体征 本组均有不同程度全腹压痛、反跳痛及肌肉紧张等腹膜炎体征，听诊肠鸣音减弱或消失。
2.1.4 膈下游离气体 有报道［1］达72.9％的阳性率，本组对47例胸腹透视检查，26例阳性，阳性率56％。本组阳性率偏低可能因小肠穿孔者居多所致，因小肠破裂处黏膜外翻、肠内容物堵塞，加之损伤时小肠积气小，透视常出现阴性结果，但仍应作为常规检查项目。
2.1.5 腹腔穿刺 腹腔穿刺术简单易行，阳性率高，是早期确立诊断的重要措施之一，尤其适合基层医院。本组穿刺46例，一次成功42例，两次成功4例，阳性率92％。我们体会在腹腔穿刺前向腹腔穿刺侧侧卧5min；多方位穿刺，可提高阳性率，若抽得含有粪渣脓性液即可确诊。当反复穿刺仍为阴性，又高度怀疑内脏损伤，采用腹腔灌洗，有报道阳性率为98％［2］。
2.2 治疗
2.2.1 防治休克，掌握手术时机 对已有腹腔内脏器损伤者，原则上尽快术前准备，及时手术。立即建立静脉通道，快速补液，扩充血容量同时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，如合并休克者，最好两路或静脉切开补液或条件允许可行深静脉穿刺置管补液，待临床表现有下列改善即行手术（1）血压回升脉压增宽（>0.4kPa）、心率减慢；（2）呼吸平稳；（3）皮肤色泽改善；（4）尿量增多。
休克时血管活性药物的联合应用问题，我们采用多巴胺100～200mg、间羟胺20～40mg，加于5％葡萄糖500ml中静滴，每分钟20～30滴，维持收缩压在12kPa即可［3］。本组合并休克15例，其中1例死亡，该患者入院血压为8/6.7kpa，由于在未进行有效大量补液的情况下手术，术中血压一直偏低，术后虽然扩容，应用血管活性药物、激素等治疗，终因休克不可逆转，抢救无效死亡，教训沉痛。
2.2.2 术式的选择 术式的选择应遵循尽量保留健康肠管，能修补尽量修补的原则。本组6例小肠部分切除外，其中43例均行穿孔修补术。但是对小肠周径操作2/3以上，肠管短距离多处穿孔，修补后可能导致血运障碍或肠腔狭窄者；肠管破裂又有系膜血管损伤影响血运者应果断地行小肠切除术。
2.2.3 腹腔残余脓肿及切口感染的预防 肠穿孔病人腹腔有大量渗出，污染严重，术后易合并腹腔残余脓肿及切口感染。本组1990～1994年施行10例中有5例发生切口感染，感染率50％；自1994年应用甲硝唑以后39例术后并发切口感染11例，感染率29％。说明应用甲硝唑以后预防感染行之有效。方法是静脉滴注广谱抗杆菌及厌氧菌药物如氨苄青霉素、庆大霉素、甲硝唑外，局部应用生理盐水充分冲洗腹腔，至冲洗液清亮后应用0.5％甲硝唑溶液200ml置入腹腔，经引流管引出。腹膜缝合后用0.5％甲硝唑溶液冲洗伤口，前鞘缝合后再次冲洗，最大限度地降低切口感染的发生。
【参考文献】
1 李安寿.基层医院抢救腹部闭合伤的体会.陕西医学杂志，1990，19：41.
2 郑泽霖.外伤性小肠损伤.普外临床，1990，5：203.
3 华积德.感染性休克的治疗.实用外科杂志，1998，8：343.
作者单位：1 526300 广东广宁，广宁县计划生育服务站
2 广东广宁，广宁县人民医院外科
(编辑：李 弋)