点击显示 收起
大肠腺瘤是大肠癌的癌前期病变，这一观点已被绝大多数的学者所认可［1］。尤其近年来大肠镜在临床的广泛应用，对大肠腺瘤的研究提供了有利条件，在对大肠腺瘤的年龄结构、部位分布、基因的研究、与增生性息肉的关系、外观形态学概念的更新、癌变的组织发生学，以及腺瘤癌变在内镜下高频电灼摘除后是否补充外科手术的问题都有了进一步的认识。
1 性别年龄和部位的分布
在尸检和大肠镜检查的研究发现男性的腺瘤发病率高于女性，而临床上和大肠镜检查发现的大肠癌男女几乎相等，甚至女性还高于男性［1，2］。Holff等认为女性的腺瘤细胞大都发育不良，易发生不典型增生从而演变为癌。从癌变的细胞分化的恶性程度女性高于男性，这可能与雌激素的水平有关［2］。亦有人认为女性的大肠癌发病率高，与其平均期望寿命高于男性有关，换言之部分男性腺癌患者在发生癌变之前，已死于其他的疾病［2，3］。
大肠腺瘤部位的分布，以往认为大多数的大肠腺瘤发生在大肠的左半结肠已被近年来的研究结果所否定。具研究的结果表明大肠腺瘤的部位分布与年龄的关系密切，60岁以下年龄组大肠的腺瘤主要分布在左半结肠，60岁以上年龄组不论是大肠腺瘤还是大肠癌主要分布在右半结肠［2，3］。根据文献的报道60岁以上年龄组大肠腺瘤的分布在右半结肠为25%～50%［2，3］。因此，对60岁以上年龄组的人群大肠镜检查时必须行全结肠的检查。
2 大肠腺瘤基因的研究
最近研究发现与正常粘膜比较，小于5mm的小腺瘤处在细胞周期的S和G2期细胞明显增加［2］。有研究认为腺瘤的生长过程受到不同的因子所影响，有决定其形态的因子，有参与其生长的因子，还有抑制其生长的因子［2］。因此认为腺瘤只是在某些人，一定大小，某个阶段受到促发因素的影响，其自身的自限性发生了变异才发生癌变［2，3］。因此并不是所有的腺瘤最终都会发生癌变。
家族性遗传性腺瘤病(FAP)的研究揭示，主要为显性的基因已被连接到Q21～22带内的染色体长臂上，现在可以用一滴血测定FAP的基因作出明确诊断。进年来的研究还表明家族性遗传性腺瘤病易伴发肠道外的疾病，如表皮样囊肿、骨瘤、间皮瘤、小肠癌，而最易伴发的为甲状腺乳头状瘤，比正常人群高100～160倍，十二指肠癌比正常人群高100倍［2，4，5］。Holff等研究发现环境的改变可影响腺瘤基因的表达，有时在对家族性腺瘤病的患者进行次全结肠切除，回肠-直肠吻合术可使直肠内的腺瘤消失［2］。对家族性腺瘤病患者的兄弟姐妹、子女应视为高危人群进行定期结肠镜的监视［2，4，5］。
3 腺瘤与增生性息肉的关系
大肠内的息肉有二大类，肿瘤性息肉-大肠腺瘤；非腺瘤性息肉-包括增生性息肉、幼年性息肉、淋巴样息肉、血吸虫卵性息肉、炎性息肉等［1，4］。通常肿瘤性息肉作为癌前期病变是无可非议的［1］。但最近的研究表明大肠腺瘤几乎和增生性息肉同时存在［1，4］，大肠腺瘤中75%～80%以上为管状腺瘤，而且90%以上直径在0.8cm以下，与绝大多数增生性息肉，在外观形态上相似而无法区分［1，4］。研究的结果表明管状腺瘤和增生性息肉起源于共同的基底细胞，有一个共同的组织发生源，增生性息肉在其生长过程中，受到某些因素影响后会发生变异，而导致腺瘤样变，这些改变已经在光学显微镜下被观察到而得到了证实［2］。Fenoglio等最近对14例增生性息肉腺瘤样变进行了研究，因为从组织学的形态观察，既有增生性息肉的成份，又有腺瘤的成份故命名为Mixed Hyperplastic Adenomatous polyps(MHAP)，并明确把其归为肿瘤性的息肉［5］。增生性息肉腺瘤样变的癌变率与管状腺瘤相同在4%～11%［1，4，5］。故对增生性息肉要重新认识，以往认为增生性息肉无须治疗的观点应于改变。
4 大肠腺瘤外观形态概念的更新
随着结肠镜技术的发展与广泛应用发现大肠腺瘤并非全是隆起于粘膜的息肉，而可有不同的形态。按外观形态学可分为隆起性腺瘤(Elevated adenoma)、扁平腺瘤(Flat adenoma)、凹陷性腺瘤(Depressed adenoma)［7，8］。Kuramoto等对不同形态的腺瘤，进行了前瞻性研究，在997例结肠镜检查时凡发现粘膜有凹陷性的改变，均取活检进行病理形态学的诊断。共发现32例0.3～0.6cm大小凹陷性的粘膜病变，均取活检作病理连续切片研究证实7例(9枚)为凹陷性的腺瘤(Depressed adenoma)［8］。Mutou等发现21例直径＜0.8cm，边缘稍隆起高于粘膜，中央有些凹陷的粘膜病变，经病理连续切片证实均为管状腺瘤，其中42%腺瘤有重度不典型增生［7］。近10余年来，结肠镜检查发现小的扁平腺瘤，直径常小于1cm，呈轻度扁平隆起，可伴中心凹陷，癌变几率明显大于一般的腺瘤。1987年Mutou报道发现1cm以下的扁平腺瘤22.7%有癌变。1991年Robert报道的癌变率高达41%。1993年Watanabe报道发现的6～10mm的扁平腺瘤癌变率在15.8%［5～8］。因此临床医生对大的腺瘤固然警惕(因癌变率高)。但对此类小的扁平腺瘤也决不能等闲视之。由于这种小的扁平腺瘤(Small flat adenoma)在结肠镜检查中很难发现，所以检查前的肠道清洁准备一定要充分，退镜观察要慢而仔细，观察粘膜时应充气和抽气相交替，在抽气粘膜收缩时可清楚显示这种腺瘤的特征性的外观而易被发现［7］。
5 腺瘤的组织学形态与癌变几率
5.1 管状腺瘤 大肠中最常见的一种良性肿瘤，占全部大肠腺瘤的75%～80%，可分布在大肠的各个肠段，以直肠和乙状结肠内为多见(占70%)。腺瘤大多有蒂，呈球状或椭圆形，表面光滑，色泽较红，从0.2cm到2.5cm大小不等，绝大多数在1cm以内，有的似米粒或绿豆大小，在内镜下可经活检钳整个咬除。管状腺瘤的癌变率约10%～15%。根据上海医科大学肿瘤医院病理科1952～1981年检查的8.2%，1981～1997年经内镜检查发现的117例大肠腺瘤癌变的组织学分析，管状腺瘤的癌变率为15.6%［6］。
5.2 绒毛状腺瘤 为大肠内较少见的一种腺瘤，约占所有大肠内腺瘤的15%。腺瘤表面有一层绒毛和乳头状突起，伴有粘液覆着，经内镜下美兰或刚果红染色可清晰地显示。腺瘤的外形似草莓或菜花状，有的呈分叶状结构，基底通常较宽，有的可有蒂，大小从0.6～9cm不等。组织较松软塌附在肠壁上，较脆，触之易出血。绒毛状腺瘤的癌变率较高可达20%～40%［6］。
5.3 混和性腺瘤 混和性腺瘤即管状绒毛状腺瘤，内镜下形态具有管状和绒毛状腺瘤两种结构的特征。可有蒂或无蒂，一般体积较大，约50%大于1.5cm。生物学行为同绒毛状腺瘤，有程度不同的不典型增生的出现。癌变率为30%～40%［6］。
5.4 多发性腺瘤 大肠因解剖和致病因素的特点，腺瘤往往呈多发性散发在各个肠段，2个以上至100个以下，绝大多数病例在50个以下。大肠内多发性腺癌一般无明显的家族史或遗传基因的失常。腺瘤大小从0.2～1.5cm不等，管状腺瘤或混合型腺瘤可同时存在。有时腺瘤密布于一处，伴有糜烂或溃疡、坏死，常提示癌变，癌变率在25%～100%［6］。
5.5 家族性多发性腺瘤病 家族性多发性腺瘤病又称遗传性息肉病，是一种遗传基因失常引起的疾病，一般均有明显的家族史。大肠内腺瘤在100个以上，呈弥漫性分布，以左半结肠为多，其次为盲肠。大小从0.2～2cm不等，大多数有蒂似葡萄样悬挂在肠壁上，多的可达上千或上万个无法计数。如腺瘤呈巢状分布在一处极易发生癌变，癌变率高达25%～100%。家族性多发性腺瘤病患者术前应用结肠镜行全结肠检查，而且必须进入末端回肠检查，这样即可了解盲肠或直肠内的腺瘤是否能经高频电灼摘除，又可以检查末端回肠内是否有腺瘤。作者在37例家族性多发性腺瘤病的全结肠检查，除3例因肿瘤堵塞无法插达末端回肠外，34例均达末端回肠，发现末端回肠多发性腺瘤5例，幼年性息肉3例，增生性息肉5例。由此可见，术前的结肠镜检查对家族性多发性腺瘤病的治疗措施，具有一定的指导意义［9］。
6 腺瘤癌变的形态特征
目前发现95%的早期大肠癌与腺瘤有关［1，5，10］。Morson等认为大肠癌一般需经过腺瘤期，然后再演变为癌，此进程大概需10年左右［11］。Kozulea等研究表明重度不典型增生的腺瘤演变为早期癌只要3～6年［1］。
根据结肠镜下的形态改变判断腺瘤是否有早期癌变，对决定行结肠镜下的高频电灼摘除，还是外科手术具有一定价值［4，6，12］。腺瘤早期癌变的主要表现为：组织易破碎(Friability)，溃疡(Ulceration)，僵硬(Firmness)，基宽体狭(Dunce cap)，有时上述的表现可混杂同存［12］。如将小的扁平腺瘤除外，则一般的腺瘤通常越大癌变的几率就越高［4］。如70年代时，Morson认为＜1cm的腺瘤癌变率不会超过1%，1～2cm的腺瘤癌变率约为10%，大于2cm的腺瘤癌变率约为50%［1］。腺瘤发生癌变的部位，可以在腺瘤的顶端或中间的体部，亦可发生在蒂部或基底处，故单凭活检的结果来诊断区分腺瘤是否有癌变是不确切的［5，6，12］。大肠腺瘤组织学的不同，其癌变率也不同，管状腺瘤约为5%，绒毛状-管状腺瘤约为22%，绒毛状腺瘤约为50%以上［1，5，6］。但Tadakazu等报道的65例腺瘤的早期癌变，61例(93.4%)为管状腺瘤，4例为绒毛状腺瘤［4］。因此对大肠腺瘤不论大小、组织学类型，一经发现都不容忽视，应予积极的治疗。
David经结肠镜下发现3例Ⅱa和Ⅱc型＜0.8cm大肠的早期粘膜内癌(M-ca)，而不含有腺瘤成分［13］。
Mutou和Kuramotou等认为这些早期癌都是有小的扁平腺瘤演变而成，由于这种腺瘤太小不易发现，一旦癌变就不再残存腺瘤成分，但有学者认为大肠的癌组织发生亦可直接起源于粘膜上皮(即Denovov cancer)［14］，如Tadakazu等发现0.3cm大小凹陷性早期大肠癌而不含腺瘤成分［15］。Denovo cancer［14］，如Tadakazu等发现0.3cm大小凹陷性早期大肠癌而不含腺瘤成分［15］。Denovo cancer是否由小的扁平腺瘤(Small flat adenoma)演变而成，在结肠镜广泛应用的今天，终究会被人们所认识，但重要的是临床医生，尤为内镜检查医生必须了解和认识这些早期癌和小腺瘤的各种形态表现，提高结肠镜下识别和诊断能力。
7 腺瘤高级别粘膜内瘤变的含义
WHO为了避免临床医生对原位癌错误的进行过度治疗，把原位癌和重度不典型增生进行新的划分，统称为高级别粘膜内瘤变。(1)内镜下或外科对腺瘤完整的切除后，病理诊断为高级别粘膜内瘤变，就不需要再补充外科的切除术。(2)内镜肉眼诊断为大肠癌，病理诊断为高级别粘膜内瘤变，临床医生决不能作为重度不典型增生或原位癌处理，因为活检咬取的是肿瘤边缘的组织，不能代表整个肿瘤状况，要重取活检。
8 大肠腺瘤的治疗
如今绝大多数的大肠腺瘤已可被危险性极小的结肠镜下的外科技术所替代，大肠癌预防关键性突破被期望从这里开始［11，1］。所有有蒂类腺瘤和＜2cm无蒂类的腺瘤都可经结肠镜下行高频电灼摘除术［11，18，19］。但争论较多的问题是经结肠镜下高频电灼摘除的腺瘤经病理连续的切片有浸润性早期癌是否需补充外科根治性手术［10～16］。粘膜层癌，因粘膜层没有淋巴管不会导致转移，经高频电灼将腺瘤完全摘除后事实上已达到了根治地目的［16］。但是癌细胞浸润粘膜肌或穿破粘膜肌到达粘膜下层时10%～29%已有局部淋巴结转移［1，4，6，15］。Wolff报道经结肠镜下高频电灼摘除的855枚腺瘤，无蒂型127例，有癌变13枚(10.2%)为浸润性早期癌，有蒂型728枚，证实有癌变的33枚(4.5%)为浸润性早期癌，其中有25例补充了外科根治性的手术，结果证实6例(24%)有淋巴结的转移［16］。对于肠镜下电切的腺瘤，病理诊断已有浸润性的早期癌变时，目前较一致的观点有以下情况之一者必须补充外科根治性的手术［1，4，6，15］。(1)有蒂腺瘤的癌变，癌组织已浸润蒂部或基底的粘膜下层或广基腺瘤的癌变，癌组织已浸润基底；(2)癌细胞的分化程度差；(3)癌细胞浸润淋巴管和静脉或淋巴管和静脉内有癌栓者。
9 大肠腺瘤术后的随访
大肠腺瘤经高频电灼摘除术后发生新的腺瘤的频率在13%～48%［1，4，6，8］。大肠腺瘤新发和遗漏的鉴别标准：2年内检查发现的腺瘤＞1cm为遗漏的腺瘤，＜1cm为新发的腺瘤［17］。Webb等对586例大肠腺瘤经高频电灼摘除的患者进行术后一年常规的结肠镜随访检查，结果发现20%的患者有新发的腺瘤，10%的患者有遗漏的腺瘤［18］。患有大肠腺瘤者日后再患大肠腺瘤要比正常人群高出16倍［18］。因此我们应该把这些患者视为高危人群进行定期的结肠镜的随访检查。第一次随访检查无病变者，并不能完全排除新发或遗漏的腺瘤存在，应该进行长期的结肠镜的随访检查，连续2年检查无病变者，以后间隔2年检查一次，仍无病变者以后间隔4年检查一次进行终身的随访检查［9，18］，只有这样及时发现腺瘤并积极的治疗，终止其演变为癌，才能有效地防止和降低大肠癌的发生。
【参考文献】
1 莫善兢.肠癌.上海：上海科学技术文献出版社，1986，93.
2 Holff G.The natural phenomena of adenoma.Dig Dis，1991，9(2)：61.
3 Wexner SD.The treatment of malignant adenoma.Semi Colon Rect Surg，1991，2(11)：22.
4 喻德洪.现代肛肠外科学.北京：人民军医出版社，1997，2.
5 沈俊.早期大肠癌的研究.国外医学·消化分册，1991，4：216.
6 汤钊猷.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1993，6.
7 Mutou T，Kamiya J，Sawad T，et al.Small “flat adenoma” of the large lowel with special reference to its clinicopathologic Features.Dis colon Rectum，1985，28：847.
8 Kuramoto S，Ihara O，Sakai S，et al.Depressed adenoma in he large interestine：Endoscopic featrues.Dis Colon Rectum，1990，33：108.
9 沈俊.结肠镜在诊断大肠病变中的应用.外科杂志，1997，3：182.
10 沈俊，王懿令.大肠小的扁平腺瘤内镜和病理学的研究.中华消化内镜杂志，1997，14(1)：8.
11 Morson BC.The evalution of colorectal carcinoma.Colin Radio，1984，35：425.
12 Webb WA.The endoscopic criteria for malignancy in colonic adenomas.Dis Colon Rectum，1986，29：867.
13 Hunt DR，Cherian M.Endoscopic criteria for malignancy in colonic adenomas.Dis Colon Rectum，1986，29：867.
14 Shimoda T，Ikegami M，Fujisaki J，et al.Early colorectal carcinoma with specifical reference to its development de novo.Cancer，1989，33：143.
15 Hamilton SR，Altonen LA.World Health Orgnization Classification of tumours.Pathlogy and genetics of tumours of digestive system.IARC Press Lyonm，2000.
16 沈俊.早期大肠癌的诊断和治疗.中华消化杂志，1992，12(6)：361.
17 Jeffery TR.Variabales coreelated with the risk of lymph node metastasis in early colon rectal cancer.Cancer，1992，69：322.
18 Williams CB.A prospective study of diagnostic methods in adenoma follow-up.Endoscopy，1982，14：74.
作者单位： 200032 上海，复旦大学附属肿瘤医院
(编辑：李 弋)