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在临床实践中，我们注意到许多病例在其病情演变过程中均可表现为肾阴虚证，根据中医“证同治亦同”之原则，笔者选用滋补肾阴之六味地黄丸为基础方加减治疗，效果满意。现举临床验案数则并略谈心得以与同道交流。
1 临床验案举隅
1.1 2型糖尿病
患者，男，81岁，2004年12月来诊，诉口干，多饮21年，加重伴双下肢轻度浮肿1年余，已经确诊为2型糖尿病15年，先后服用多种降糖西药，血糖控制不佳，3年前改用皮下注射胰岛素，一度血糖控制理想，但近年来，血糖出现波动，口干多饮明显加重，小便频数，并逐渐出现双下肢浮肿，胰岛素用量已达到每日40U，仍控制不稳，为求中医治疗，特来住院，诊见患者形体肥胖，面色黧黑，口干唇燥，腰膝酸软乏力，小便频数，夜尿3～5次，下肢浮肿不甚，舌暗红少苔，脉沉细数，查空腹血糖10.2mmol/L，餐后2h为15.4mmol/L，治疗以中效胰岛素早22U，晚18U餐前30min皮下注射，每日监测血糖，视血糖变化调整胰岛素用量，中医综观其舌脉症辨证为肾阴亏虚兼阳虚水泛，治以滋肾养阴为主，佐以温阳活血利水，方用六味地黄丸加味：生地40g，山药20g，山萸肉20g，茯苓12g，丹皮12g，泽泻12g，桂枝12g，丹参15g，泽兰10g，益母草15g，乌药10g，益智仁10g，水煎服，日1剂，连服7剂后口干多饮已不明显，仍腰酸腿软，五心烦热，舌红少苔，脉沉细，此时血糖已降为空腹7.6mmol/L，餐后2h 11.8mmol/L，胰岛素用量已减为早16U，晚12U，中药效不更方，上方去桂枝、泽兰加枸杞子15g，川断15g，怀牛膝20g，再进7剂，临床症状基本消失，舌淡红，苔薄白，脉细，查空腹血糖为6.8mmol/L，2h血糖为8.9mmol/L胰岛素用量已减为早16U，晚8U，中药守第二方继进15剂，患者口干、多饮、腰酸、烦热、浮肿等症状完全消失，舌淡红，苔薄白，脉细弦，查空腹血糖5.9mmol/L，2h血糖7.6mmol/L，已达理想控制标准，为巩固疗效，嘱其以胰岛素早10U，晚8U长期注射，口服六味地黄丸8粒，3次/d，定期监测血糖随访2个月，无临床不适，血糖无大的波动，空腹在5.5mmol/L上下，餐后2h在7.0mmol/L上下，嘱其长期维持此治疗，定期随访。
按：2型糖尿病属中医“消渴”范畴，其基本病理特征为胰岛素抵抗，使其不能正常发挥生理效应，故尽管大剂量注射胰岛素仍不能稳定血糖，而消渴的基本病机是“阴虚为本，燥热为标”，盖老人天癸已竭，肾精亏虚，阴血化源不足，必致肾阴虚，而肾阴虚乃五脏阴虚之本，阴虚内热消烁津液，津不上承则发为消渴，故滋补肾阴是治疗消渴的关键，而六味地黄丸乃滋补肾阴之基本方，临证时当灵活加减，因阴损必及阳，故当酌加补肾阳之巴戟天、益智仁、肉苁蓉、菟丝子等以“阳中求阴”，视病情选加1～2味即可；再者阴虚内热津液被烁必碍血行而致血瘀，故当酌加活血之品，如丹参、山楂、益母草、红花、牛膝等，使补阴而不碍血，活血而不伤阴，如是阴津得补，津液得以正常输布，血行通畅，则消渴可愈。因老人在胰岛素抵抗的同时，多伴有胰岛素分泌不足，故当长期适量注射胰岛素，配合长期口服六味地黄丸可达标本兼治之效。
1.2 冠心病
患者，女，77岁，2004年11月初诊，发作性胸闷、憋气1年余，加重15天。1年前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动或情绪波动时明显，经某医院检查诊断为“冠心病”，予以丹参滴丸或硝酸异山梨酯类药物可缓解，15天前因劳累后出现胸闷、憋气，含服丹参滴丸后无明显缓解，遂来医院，查心电图提示不正常S-T段，轻度T波改变，为求中医治疗特来住院，诊见胸闷且隐痛，活动后憋气明显，心烦寐差，腰膝酸软，耳鸣、头晕、舌暗红少苔，脉细微数，综观舌脉症辨证为肾阴亏虚，兼心血瘀阻，处以六味地黄丸合丹参饮加减：熟地30g，淮山药20g，茯苓10g，丹皮10g，泽泻10g，丹参20g，檀香10g，砂仁6g(后下)，麦冬15g，五味子12g，酸枣仁15g，水煎服，日1剂，同时配合口服鲁南欣康片(单硝酸异山梨酯片)20mg，3次/d，连服15剂后，胸闷、憋气不明显，夜寐可，腰膝酸软不显，耳鸣头晕消失，舌淡红苔薄白，脉细，药已中的，改服六味地黄丸8粒，3次/d，以资巩固，连服1个月，复查心电图正常，无任何临床不适，嘱其长期服用六味地黄丸，定期复诊，随访3个月，诸症未发作。
按：冠心病属中医“胸痹”范畴，其发病多为寒邪侵袭，饮食不当，情志失调，年迈体虚等而致气滞、痰凝、血瘀，痹阻心脉发为胸痹。病延日久，气血失畅，不能充润营养五脏，而致心肾阴虚，故多见心烦不寐、头晕耳鸣、腰膝酸软等症，舌暗红少苔，脉细微数等乃阴血亏虚，心脉瘀阻之征，故用六味地黄丸滋补肾阴，丹参饮活血化瘀，理气止痛，并多加养心阴之麦冬、五味子、酸枣仁等药而共奏滋阴益肾、养心安神、活血理气之功，笔者体会到病情稳定后，在巩固治疗的同时，保持情绪稳定，避免外邪侵袭，养成良好生活方式以尽可能减少诱发因素，对控制本病发作十分重要，也是提高远期疗效不可忽视的环节。
1.3 高血压病
患者，男，78岁，2005年1月初诊，反复头晕10余年，加重半年，其5年前发现高血压病，血压最高达180/100mmHg，先后服用多种降压药，血压控制不稳，近半年来血压波动大，头晕明显加重，并时有恶心，下肢浮肿，为求中医治疗特来诊，见头晕，精神萎靡，少寐多梦，健忘，腰膝酸软，耳鸣，五心烦热，舌质红少苔，脉弦细数，查血压200/110mHg，心肺可，双下肢轻度凹陷性浮肿，查心电图大致正常，西医诊断为“高血压病3级”，予以拜新同片(硝苯地平控释片)30mg，1次/d，帝益洛胶囊(赖洛普利)10mg 1次/d，联合降压以迅速控制血压到安全范围，中医诊断为“眩晕”，综观舌脉症辨证为肾阴亏虚，肝阳上亢处以六味地黄丸加味：熟地30g，山萸肉20g，淮山药20g，茯苓30g，丹皮15g，泽泻15g，杭菊花15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，珍珠母30g，益母草15g，怀牛膝20g水煎服，日1剂，连服7剂后，头晕已不明显，夜寐改善，耳鸣不甚，烦热腰酸减轻，查血压140/80mmHg，双下肢浮肿已不明显，舌淡红苔薄黄，脉弦细，守上方去珍珠母、杭菊花，加丹参20g，葛根30g，生山楂30g，酸枣仁20g，连服15剂，精神转佳，寐可，诸症完全消失，查血压130/70mmHg，嘱其继服拜新同片和帝益洛胶囊并加服六味地黄丸8粒，3次/d，监测血压、定期复诊，随访3个月，血压始终稳定在130/70mmHg上下，波动范围不超过5mmHg，无任何不适，精神焕发。
按：老年高血压病多属中医“眩晕”范畴，临床上以阴虚阳亢证多见，盖老年人肾精不足，阴血亏虚，水不涵木则肝阳上亢，而发为本病，故以六味地黄丸滋补肾阴，阴血得充则水能涵木，阳亢得平，笔者认为，高血压病乃属内科重症，如不能及时控制血压到正常范围，极易发生脑血管意外事件，而转为中风，故主张中西结合治疗，选用有效降压剂以迅速控制血压后以中药治本以改善临床症状而达到长期控制血压之目的，临证运用时茯苓用量宜大，以其能健脾利水而助降压与西药利尿剂降压乃异曲同工，尚可助山药运脾以杜生痰之源而防加重眩晕，其用量常可用到30g，此外宜加用平肝潜阳之药如龙骨、牡蛎、珍珠母、代赭石等，但金石重镇之品多寒凉易败胃助湿，久用伤阳，故应中病即止，不可久服，此外，阴虚内热消烁津液日久必致血行不畅，故临床应配伍活血之品，如丹参、山楂、牛膝、葛根、益母草等，活血而不伤阴，又防滋腻之品助湿伤阳，诸药相配，滋阴潜阳、活血利水可达标本兼治之效。
2 讨论
六味地黄丸出自北宋医家钱乙所撰《小儿药证直诀》，原用为幼科补肾专药，主要用治肾阴虚证，临床多表现为腰膝酸软、头晕目眩，耳鸣耳聋、盗汗、遗精、消渴、骨蒸潮热、手足心热，口燥咽痛，牙齿动摇，足跟作痛，小便淋沥，舌红少苔，脉沉细数等。肾为先天之本，肾阴不足，则变生诸证。腰为肾之府，肾主骨生髓，齿为骨之余，肾阴不足则骨髓不充，故腰膝酸软无力，牙齿动摇；脑为髓之海，肾阴亏损不能生髓充脑故头晕目眩；肾开窍于耳，肾阴不足，精不上承故耳鸣耳聋；肾藏精，为封藏之本，肾阴虚则相火内扰精室，故遗精；阴虚生内热，甚者虚火上炎，故骨蒸潮热，消渴盗汗，舌红少苔，脉沉细数等。
老年人天癸衰竭，肾精亏虚，阴血化生乏源，日久必致肾阴亏虚，临床上表现为上述诸证，治当以滋阴补肾为主，适当配伍清虚热之品，亦即王冰所谓“壮水之主，以制阳光”。六味地黄丸方中重用熟地滋阴补肾，填精益髓为君，山萸肉补养肝肾，并能涩精；山药补益脾阴，并能固精，共为臣药，三药相配，肝脾肾并补，熟地用量最大故以补肾阴为主，是为“三补”，泽泻利湿泻浊，并防熟地滋腻恋邪；丹皮清泄相火，兼制山萸肉之温涩，茯苓健脾渗湿，并助山药之健运，是为“三泻”渗湿浊，清虚热，平其偏胜以治标，俱为佐药。六药配伍精当，补中有泻，以补肾阴为主，使补而不碍邪，用于肾阴亏虚证，可达标本同治之效，用之于老年病故能效如桴鼓。
临证应用时应灵活掌握权变法，在滋补肾阴的基础上，兼气虚者应参以补气，兼血虚者宜加入补血之品，气滞血瘀者应伍用理气活血剂，兼阳虚者应兼以扶阳益阴等，总以协调气血阴阳，扶正不留邪，祛邪不伤正，标本兼顾为原则，方可达到理想效果。
中医提倡有是证用是药，证同治亦同，故可异病同治。临床上除以上老年常见病外，尚有帕金森病、老年痴呆症、慢性肾炎、肺结核、肾结核、支气管扩张症、甲状腺功能亢进症、中心性视网膜炎以及更年期综合征等病，只要表现为肾阴亏虚证均可选用六味地黄丸加减治疗。临床验案不乏其例，在此不再赘述。
根据中医急则治标，缓则治本，标本同治理论，笔者提倡中西结合以提高疗效。盖老年体虚抗病力差，病情变化多，故标急时当先用西药迅速控制病情以防他变，而后以六味地黄丸为主调理治其根本，获效后一般提倡用六味地黄丸巩固治疗3～6个月甚至更长时间，以达到长期控制该病发作之目的。
最后需注意的是，许多老年病往往相兼出现，因老人肾精亏虚，抗病力弱，一旦受病往往累及多个脏腑，而出现多脏腑病症，如高血压病、冠心病、糖尿病可互为影响，同时出现，这时我们应区分主次，辨证为肾阴亏虚证后用药当以调理某一病为主，而兼顾他病，以最终达到整体调治之目的。一般而言，肾为五脏之本，通过补肾，肾精充足，则他脏腑之证易愈，只不过用药当有所偏重而已，以免犯虚虚实实之戒，临床当切记。
作者单位： 442000 湖北十堰，十堰市张湾区疾病预防控制中心
(编辑：文 静)