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【摘要】 目的 探讨在腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形术的手术方法及治疗效果。方法 回顾性分析5例腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形术病例，其中全腹腔镜手术1例，腹腔镜辅助下手术4例。结果 5例患者手术均成功，痊愈出院。手术后无近期并发症。结论 腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形术创伤小、较符合生理状态，是目前较理想的阴道成形方法。
【关键词】 回肠代阴道；阴道成形；腹腔镜辅助
先天性无阴道患者常需施阴道成形术，部分建立女性生殖系统的解剖特征及功能。阴道成形术的方法很多，自1817年Dupuytrein开始用外科方法治疗先天性无阴道以来，已有100多种手术方法被采用［1］。其中包括皮片、羊膜、腹膜、皮瓣及肠袢移植等阴道成形术式，但这些方法各有利弊。自2004年10月以来，我们在腹腔镜下，为5例患者施行了带血管蒂回肠袢移植阴道成形术，其中包括全腹腔镜手术1例，腹腔镜辅助下手术4例，均取得较满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
自2004年10月～2005年5月，共完成腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形术5例，其中1例为全腹腔镜下手术，4例为腹腔镜辅助下手术，均为先天性无阴道患者，病史相似。年龄20～28岁，未婚2例，已婚3例。自12～14岁进入青春期后无月经来潮，无周期性腹痛。查体：女性外貌，乳腺发育正常，正常成年女性外阴，阴道可扪及2～4cm隐窝，宫颈、子宫未触及，附件无明显包块，盆腔B超均探及双侧正常卵巢，未探及阴道，探及始基子宫，染色体为46XX。
2 方法
术前进半流食，口服肠道抗生素，术前清洁灌肠。根据患者不同要求在全麻下采取不同术式施行带血管蒂回肠袢移植阴道成形术。
全腹腔镜下带血管蒂回肠袢移植阴道成形术：全麻成功后，常规消毒铺巾，取脐孔中间进气腹针，注入CO2气形成气腹，内压达14mmHg，10mm Trocar穿刺入腹腔，进镜观察。患者双侧附件正常，两侧附件旁各见一始基子宫，约1cm×1.5cm大小。左下腹麦氏点置10mm Trocar 1个，作为主操作孔；右下腹麦氏点及耻骨联合上缘各置5mm Trocar 1个，置入器械辅助操作。选距回盲部约50cm处取20cm回肠作为移植肠袢，先用超声刀游离回肠系膜，注意保留血管弓，避免肠管坏死，然后用直线切割闭合器（Endo-Cutter）切断闭合肠袢。回肠两断端用直线切割闭合器（Endo-Cutter）施行功能性端端吻合，吻合孔采用镜下缝合技术连续缝合关闭，关闭小肠系膜，镜下完成肠吻合。镜下用超声刀切除始基子宫。再次消毒会阴，于阴道前庭凹陷处，切开黏膜后钝性向上分离尿道膀胱与直肠间隙，达盆腔膀胱直肠凹陷处腹膜，镜下直视切开腹膜，充分游离形成人工阴道洞穴，将游离回肠袢远端拉入人工阴道穴洞内，以000号Dexon线将肠袢远端与洞穴口皮肤间断缝合，形成人工阴道口。检查无活动出血，生理盐水冲洗腹腔，人工阴道内填塞碘伏纱布1块，关闭各穿刺孔，结束手术。
腹腔镜辅助下回肠代阴道成形术：其中2例游离小肠系膜之前操作同上述术式，之后用电凝钳在距回盲瓣约50cm的回肠上做一标记，延长耻骨联合上穿刺孔达3～4cm，依次切开各层组织进入腹腔，经该切口将回肠拉出腹腔外，根据标记选取距回盲瓣约50cm的回肠20cm作为移植肠袢，直视下完成肠系膜游离、切取移植肠袢及回肠端端吻合术。将回肠及肠袢送回腹腔，关闭切口。此后同上述术式完成手术。另2例耻骨联合上不做穿刺孔，只做3个穿刺孔与上述操作相同。与前2例不同的是将右麦氏点穿刺孔延长达3～4cm，依次切开各层组织进入腹腔，经该切口将回肠拉出腹腔外，直视下完成切取移植肠袢及回肠端端吻合术，此后术式同上述手术。
术后第2天取出人工阴道纱布，使用不同型号模具防止人工阴道狭窄，隔日碘伏清洁消毒阴道一次并更换模具，更换时注意观察移植回肠的色泽，避免损伤回肠；会阴冲洗，每日两次，冲洗后尿道口点氯霉素眼药水预防尿路感染。肠道功能恢复前以静脉营养支持治疗为主，排气后由流食逐渐过渡到普食，预防性应用抗生素并密切观察腹部体征的变化。
3 结果
5例手术均获成功，术中出血30～50ml，手术时间为130～282min。术后1～3天排气。术后前3天内阴道分泌肠液较多，每日约200～350ml，此后每日分泌粘稠肠液量呈减少趋势，卫生巾用量从10～15块减少到3～5块。妇科检查：外阴形态良好，人工阴道柔软湿润，有皱襞，富有弹性，无异味，阴道宽大，深度好，有性生活者均反映良好。两种手术方法从出血量、手术时间、术后恢复、住院费用几方面分析比较，全腹腔镜下手术出血量及术后恢复与腹腔镜辅助下手术无明显区别，但手术时间前者明显多于后者，住院费用也较后者为多。
4 讨论
先天性无阴道为双侧副中肾管发育不全的结果，几乎均合并无子宫或仅有始基子宫，双侧输卵管及卵巢一般正常，发病率约为1/5000［2］，这些患者婚后既不能怀孕，又不能有正常的性生活，因此，承受着巨大的心理压力，常需施行阴道成形术。在多种阴道成形式中，胎儿皮移植术、羊膜移植术、外阴皮瓣、阴唇瓣式代阴道，腹股沟岛状皮瓣移植［3］、腹膜阴道成形术等，均有不同的优缺点。在临床上，应用肠管代阴道成形方法有：带血管蒂乙状结肠袢移植阴道成形术、带血管蒂回肠袢移植阴道成形术肠代阴道手术两种。与传统手术相比，我们将腹腔镜运用到手术中，避免了腹内脏器的暴露，血液及体液丢失更少，创伤小，对腹腔内环境的干扰小，胃肠功能恢复更早，减少了开腹手术易发生的肠粘连等并发症，是目前较理想的阴道成形方法。
4.1 带血管蒂乙状结肠袢移植阴道成形术
本术式可提供足够长的肠段，丰富血液循环，阴道形成后柔软湿润，管腔宽大，黏膜皱襞较好，柔软，接近正常阴道，符合正常生理功能要求，术后不易造成瘢痕挛缩，不需长期佩带模具。有人作阴道涂片细胞学检查，发现肠道黏膜随着时间的推移发生废用性萎缩，逐渐向正常阴道黏膜演变。但此术式除需开腹取肠管，创伤较大外，还可因肠道大量的分泌物及异味而影响性生活的质量。
带血管蒂回肠袢移植阴道成形术肠代阴道手术：与乙状结肠袢移植术相比有如下优点［4］：（1）回肠血运比结肠丰富，肠腔比乙状结肠干净，吻合口容易愈合，感染机会少，术后并发症少；（2）回肠系膜较乙状结肠系膜游离，活动度大，下置容易，无张力，能保证肠壁血运供应良好，成形的阴道成活率高；（3）回肠在腹腔的位置较乙状结肠浅，肠段长，可拉至腹外手术，手术操作方便容易，更适合推广应用。但缺点是腹部手术瘢痕影响美观，术者必须具备阴道成形术和肠切除吻合技术才能完成此项手术。
4.2 腹腔镜下带血管蒂回肠袢移植阴道成形术回肠代阴道手术
包括全腹腔镜手术及腹腔镜辅助手术，均具有创伤小、痛苦轻、住院时间短、恢复快、腹壁瘢痕小等优点。
4.2.1 全腹腔镜带血管蒂回肠阴道成形术
包括脐部仅需要4个小切口，术后遗留瘢痕最小，但在腹腔内进行切断移植肠袢及回肠断端吻合需要特殊的器械Endo-Cutter，价格昂贵，病人花费较大。
4.2.2 腹腔镜辅助下手术
在体外直视完成切断移植肠袢及回肠断端吻合，不需要Endo-Cutter，可以不使用超声刀，降低了手术难度及手术费用。但是由于需在耻骨联合上切开一个长约4cm的切口，术后遗留瘢痕较前者术式大，一定程度上影响了美学美容的效果。为缩小患者腹壁的切口，我们对其中2例患者采用了右下腹麦氏点处延长切口，在此处拉出回肠进行吻合，因此处肠系膜松驰度好，易于操作，且可减少一个穿刺孔。
腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形术的创新点在于使用了腹腔镜外科技术，为患者截取了带血管蒂的回肠移植肠袢及肠吻合。前者的关键是要保证移植肠袢的存活，使人工阴道能有近似女性阴道的功能；而吻合回肠则是要重新恢复肠道的解剖，避免手术并发症，保证消化道通畅。
4.3 阴道成形术后的另外并发症是阴道及阴道口狭窄
回肠移植阴道成形术后阴道狭窄的主要原因是人工阴道洞穴创造的不够宽大及术后模具佩带不够。避免发生阴道口狭窄的方法包括：（1）术后第二天开始佩带模具，至少配带3个月；（2）阴道前庭选用“齿状”切口，可以避免因瘢痕挛缩造成的狭窄。本组采用阴道前庭“齿状”切口进行吻合，其中3例达半年以上，经复查，效果非常满意。另2例术后一个月复查未发现异常。
综上所述，腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形术具有创伤小、痛苦轻、住院时间短、恢复快、瘢痕小等优点，具有美学美容效果；人工阴道较符合生理状态，安全可靠，疗效良好，是目前较理想的阴道成形方法。
【参考文献】
1 高静，岳纪良．阴道成形术的研究进展．中华医学美学美容杂志，2002，8（1）：52-54.
2 乐杰．妇产科学．第五版．北京：人民卫生出版社，2003，400.
3 程新德，赵天兰，李光早，等．薄型腹股沟皮瓣移位阴道成形术．实用美容整形外科杂志，1999，10（6）：302-304.
4 杨日普．带血管蒂回肠移植阴道成形26例临床观察．中国妇产科杂志，1999，34（6）：369-370.
作者单位：1 024000内蒙古赤峰，赤峰市计划生育技术服务中心
2 北京，北京安贞医院
(编辑：悦 铭)