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在内科临床实践中，我们注意到许多系统的疾病在其病程中可出现消化系统症状，而且有相当一部分患者是以消化系统症状为主诉来就诊，极易被误诊为消化系统疾病，从而造成治疗失当。笔者在江西中医学院附属医院消化科临床实践期间，就亲自遇到数例这类曾被误诊的患者，颇有体会，现将2例报告如下。
1 病历摘要
1.1 甲状腺功能亢进症 患者，女，52岁，因“腹泻20余天，加重伴呕吐10余天”入院，来我院之前，曾在省内某大医院诊断为“霉菌性肠炎”、“结肠炎”，给予抗炎、对症支持治疗半月，病情无明显好转，腹泻呕吐日渐加重，患者日渐衰竭，遂转中医院治疗。查体：生命体征尚平稳，重度脱水貌，表情淡漠，抬入病房，被动体位，神志尚清，形体极度消瘦，甲状腺无明显肿大，心肺可，腹部凹陷，无肠型和蠕动波，肠鸣音亢进，余无明显阳性体征。拟诊为：中医：泄泻；西医：腹泻呕吐原因待查：(1)急性胃肠炎?(2)霍乱？治疗上中药予以健脾温肾，涩肠止泻汤剂口服，日1剂，西药抗炎、对症支持治疗1周，腹泻呕吐仍无明显好转，各项常规检查无明显异常，亦未找到霍乱弧菌，诊断不明。遂请示上级医师，经详细追问病史，患者诉近1个月来，时感颈部不适，吞咽时明显，上级医师指示抽血查FT3、FT4、TSH，结果FT3、FT4升高，TSH减低，进一步查I31Ｉ摄取率增高，于是西医诊断确定为甲状腺功能亢进症，立即调整治疗用药，除对症支持外，加用他巴唑片10mg，3次/d，心得安片10mg,3次/d，治疗1周，患者病情逐渐缓解，腹泻呕吐停止，精神转佳，体力恢复，带药出院巩固治疗。
讨论：中老年甲状腺功能亢进症，又称为淡漠型或无力型和隐蔽型，其特点为：(1)发病较隐袭；(2)临床表现不典型，常突出某一系统的症状，尤其是心血管和胃肠道症状；(3)眼病和高代谢症群表现较少，甲状腺常不肿大，但甲状腺结节的发生率较高，尤其是女性病人；(4)血清总T4测定可在正常范围，但131I摄取率增高，FT3、FT4则常见上升，高敏感血清TSH可为低值或测不出，T3抑制试验呈不抑制反应；(5)全身症状较重，羸弱，明显消瘦，全身衰竭，抑郁淡漠，有时神志迷糊，甚则昏迷。故中老年甲亢易被漏诊、误诊，临床上必须提高警惕。
1.2 流行性出血热 患者，女，56岁，农民，因“呕吐、腹痛1周，呕吐鲜血1次”入院。患者诉半月前田间劳作后出现畏寒、头痛、发热等不适，在当地村卫生室检查，诊断为“感冒”，予以感冒药口服后症状消失，1周前无明显诱因出现呕吐、腹痛，未引起重视，今晨呕吐加剧，并呕吐鲜血1次，约100ml，遂急由家属送入我院求治。查体：T 37.8℃，P 86次/min，R 21次/min，BP 90/60mmHg 神志清，急性病容，精神极差，心肺可，腹肌稍紧张，剑突下压痛，无反跳痛，肋椎角有叩击痛，腋下及侧背部有散在出血点，有抓痕，余未见明显阳性体征，当时查血常规：白细胞15×109/L，淋巴细胞0.45，血小板90×109/L，尿常规；蛋白（++），红细胞（+），白细胞（++），管型（++）。查血尿素氮明显升高，血钾偏高。诊断起初考虑：(1)胃溃疡；(2)急性肾小球肾炎；(3）血液病？给予制酸止血对症治疗3天，症状毫无缓解，期间又呕血3次，量不多，患者呕吐加剧，极度虚弱，卧床不起，时有发热，体温最高达39℃。遂通知病重，组织科内讨论，上级医师详细追问病史，患者居家地处疫区，鼠类较多，进一步体检后指示该病人当考虑流行性出血热，可先试用糖皮质激素，看症状有无缓解，同时查特异性IgM抗体和特异性IgG抗体，监测肾功能。遂每日给予地塞米松5mg肌注，2天后患者呕吐减轻，精神好转，未再呕血，查IgM阳性，IgG抗体效价递增，从而证明诊断成立。遂调整用药，除补液对症支持外，以氢化可的松200mg加入葡萄糖液500ml静脉滴注，每日1次，病毒唑1000mg加入葡萄糖液500ml静脉滴注，每日2次，连用4天患者诸症消失，血、尿、肾功能等检查明显好转出院，坚持门诊治疗。
讨论：流行性出血热(EHF)是由病毒引起以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。其发病后可造成心、肾、肺、气管、胃肠道、垂体、肾上腺等全身多器官损害而出现相应系统的临床表现，其潜伏期一般为2周，少数病人可有前驱症状，表现为上呼吸道卡他症状或胃肠道功能失调。临床上可分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期等五期，各期可有交叉重叠。
该病在少尿期胃肠道症状和出血显著，病人可有顽固性呕吐、腹痛、便血等，极易被误诊为消化性溃疡，但其实验室检查可有血象白细胞总数增高，淋巴细胞增多，血小板下降，尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型等以及特异性IgM阳性，血清特异性IgG抗体效价递增，并可出现水、电解质紊乱、氮质血症等较显著，体检可见软腭，腋下出血点，肋椎角叩击痛，结合流行病学居住疫区与鼠类有直接或间接接触史等可作出诊断，该类病人临床并非少见，应引起重视。
2 体会
在临床工作中，由于受主客观多方面因素的限制，误诊是在所难免的。由于临床误诊，不仅贻误了病情，而且错过了治疗时机会直接危及患者生命。由此给患者及其亲属造成经济和身心上的极大损失和伤害，随着我国法制的不断健全和完善，新的《医疗事故处理条例》已出台并开始实施，因而由于误诊误治造成的医疗纠纷屡见不鲜并有增多趋势，如认定为医疗事故，对当事人的处罚是相当严重的。对个人和医院都将是巨大的损失。所以，作为临床医生必须清醒认识到误诊的危害性，时刻警醒自己，以尽可能减少误诊的发生率。就消化内科临床而言，我认为必须注意以下方面：(1)临床上还有许多其他系统疾病可出现消化系统症状，甚至就诊时以消化系统症状为突出，如黄热病等感染性疾病、急性中毒、甲状腺功能减退症、心肌梗死、高血压病、急性再障、白血病、真性红细胞增多症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎，多发性肌炎、皮肌炎等易被误诊的疾病应特别留意其临床发病特点［1］。(2)临床上遇到消化系统症状突出的患者，诊断思路一定不能仅局限于消化系疾病，尤其是同时见有部分其他系统疾病症状和体征者，应考虑到有消化系统外疾病的可能，不能放过任何有鉴别诊断意义的症状和体征［2］。(3)正确的诊断依赖于详细询问病史，尤其是流行病学史等易忽略的病史，决不能一带而过，体检一定要仔细全面，不能忽略任何微小的阳性体征。此外，辅助检查应尽可能全面，以便进行综合分析，作出尽可能准确的判断［3］。(4)正确的诊断还要求我们平时临床工作中养成良好的思维习惯，以及勤查多学，不断积累临床经验，尤其是临床表现复杂、系统症状和体征并见时，尽可能用一种疾病去解释，而不能多种诊断并存而不考虑其间的内在联系。这就要求平时多钻研临床病症，遇到一例后应举一反三，不断积累，以后再遇到类似病例时方可心中有数，吸取经验，开阔思路。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学. 第十一版. 北京：人民卫生出版社，2002，130-135.
2 王吉耀.内科学.北京： 人民卫生出版社，2002，111-116.
3 欧阳钦.消化系统疾病查房释疑.北京：人民卫生出版社，2003，65-68.
(编辑：文 静)
作者单位： 442000 湖北十堰，十堰市张湾区疾病预防控制中心