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【摘要】 目的 探索术前最佳状态的准备，充分透析改善氮质血症，预防术中和术后出血。方法 采用无体内肝素化和透中不追加抗凝，只用淡肝素或浓肝素盐水冲洗循环预冲过的透析膜和管路后接病人透析，定时每透析15min或30min加生理盐水100ml冲洗管膜。结果 淡肝素盐水冲洗管膜的抗凝效果次于浓肝素盐水循环管膜的效果，患者透析后无出血倾向，查ACT正常，透析效果满意。结论 无肝素透析可作肾移植手术前的最佳透析准备，也是凝血时间延长及有出血倾向尿毒症患者的较好透析法。
【关键词】 尿毒症;肾移植; 无肝素; 透析; 护理
尿毒症肾移植是慢性肾衰竭患者透析转归中的期望和唯一离开透析而生存的治疗手段，而无肝素透析也是术前准备的重要护理之一，由于肝素的表观容积分布小，大部分滞留在血浆中，也可沉积于毛细血管内皮细胞膜内，可重新释放至血液循环中，导致肝素反跳机制而出血。肝素为肝脏内肝素酶代谢所失活，无活动的代谢产物随尿排出，当血中肝素浓度高时，部分也可直接从肾代谢排出，因此，在肝、肾功能不良的患者体外循环中，肝素的抗凝作用延长［1］，所以肾移植手术前最佳选择是无肝素透析，我院采用此法获良好和显著效果，可预防或避免透后出血，不影响透析效果，现报告如下。
1 临床资料
我院共透析慢性尿毒症患者117例，转外院肾移植15例，本院移植1例，自1997年8月～2004年8月，共采用无肝素透析23例，48例次，15例次采用淡肝素盐水（500ml含25mg肝素）冲洗体外循环管路后接病人透析效果良好，33例次采用浓肝素盐水（100ml含12500IU肝素）循环体外循环管路后接病人透析，效果显著，不影响排毒效果，透后查ACT在正常范围。
2 方法
对近期要做肾移植手术患者，每周透析3～4次，临近手术1～2次（包括术前1天次）采用无体内肝素化和透程中不追加肝素抗凝，只用浓肝素盐水（100ml盐水内含12500IU肝素）对透前预冲完毕的体外循环管路进行密闭循环10～20min，保留10min，连接病人动脉穿刺针引血驱除管路内肝素盐水至静脉端接头处的盐水为粉红色时再连接病人静脉穿刺针开始透析，血流量以250～300ml/min为宜，每透析30min定时关闭管路动脉端血泵前侧管前方，用100ml生理盐水从侧管进入迅速冲洗透析器1次，盐水冲完立即关闭侧管，打开动脉管口恢复透析状态，每次冲洗都应严格无菌操作，防止空气进入，仔细观察透析膜有无凝血情况和患者病情变化，透析3～4h完成，以防止术中和术后出血。
过去15例次采用淡肝素盐水（5mg%）500ml冲洗预冲完毕后的体外循环管路，即连接病人透析，定时每透析15min加盐水100ml冲洗透析器，当见到透析器有凝血倾向时（不清晰时）从肝素泵追加5～10mg肝素慢程泵入透析3～4h完成，以防止出血。
3 结果
浓肝素盐水体外循环管路透析膜每次冲洗未见凝血堵塞，透后无凝血，患者透后无出血现象，查出凝血时间正常，血尿素氮、肌酐下降，管膜无明显血栓堵塞，透后效果满意；淡肝素盐水冲洗体外循环管路，透析膜在后半透程中每次冲洗不太清晰，透后部分凝血，患者透后无出血，出凝血时间正常，但丢失细胞血液较浓肝素盐水循管法多（纤维中空有5～10根堵塞），冲洗操作次数多，超滤量加大，透后效果稍差，所以浓肝素循管透析法比淡肝素冲管透析法较为临床适用。
4 讨论
无肝素透析适应于近期外科手术，有出血并发症或风险。特别是肾移植、血管和心脏手术、眼部手术（视网膜和白内障）、脑部手术、凝血系统疾病、血小板减少、颅内出血、活动性出血、急性肾功能衰竭［2］。此法有多种技术，但基本类同，如存在肝素相关的血小板减少，则不用肝素预冲，用含肝素3000U/L的盐水冲洗体外循环管路来减轻透析膜的血栓形成反应，为防止患者全身肝素化，在透析前再用不含肝素的生理盐水冲洗管路［2］。但用浓肝素盐水循环管路透析法比其他方法较为方便，效果好，残留管膜进入人体的肝素大约含20mg左右，透后也可用等量，即1mg肝素:1mg的鱼精蛋白中和。透后监测ACT，根据有无肝素反跳，再酌情补充鱼精蛋白量。在体外循环结束后，用鱼精蛋白中和肝素时为预防过敏反应，如低血压、过敏、肺血管收缩［1］，肺动脉压升高，胸闷、血压下降。所以要了解过敏史，有过敏者，术前宜服抗组织胺剂和抑制血栓素生成药，如阿斯匹林等。体外循环结束后用鱼精蛋白中和肝素时，强调缓慢给药（＞5min），同时应及时补充血容量。根据不同类型的反应分别应用氨茶碱、抗组织胺类、激素类、前列腺素药物等，正压给氧并使用肾上腺素和异丙肾上腺素。无肝素透析是术前或适应者预防出血的较好方法，如何达到最佳效果，防止循管残余肝素对患者的最小或无影响以及处理对抗和防止管膜凝血等，还有待于更多病例的进一步研究。我院采用此法已有明显效果，对肾移植前无肝素透析的患者除充分透析改善氮质血症外，还应纠正贫血使病人的血色素＞70g/L；控制感染；监测体温在正常范围内，指导患者做必要的检查，组织配型；病人及家属有一定的思想准备［3］。做好日常护理-调养情态注重精神护理［4］，进行思想开导，鼓励、树立信心；掌握病情的控制情况；警惕并发症；控制血压在合适的范围，防感染，做好口腔及皮肤的日常护理，进行具体的休息、饮食指导，树立健康的治疗心态，争取早日恢复健康。
【参考文献】
1 陈良万. 体外循环灌注新技术. 北京:中国医药科技出版社， 2001,73,78.
2 梅长林，叶朝阳，赵学智. 实用透析手册. 北京:人民卫生出版社， 2003,110.
3 于海祥，张建荣.肾病血液透析有问必答. 北京:人民军医出版社, 2003,182.
4 郭柳青.肾病、肾衰与痛风. 上海:上海科学普及出版社,1999,186.
(编辑：秋 实)
作者单位： 655000 云南曲靖，曲靖市第二人民医院血液净化中心