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【摘要】 目的 探讨脑弥漫性轴索损伤的发病机制及其与脑挫裂伤、原发性脑干损伤、脑震荡的关系。方法 分析26例DAI病人的临床资料和影像学特点与原发性脑损伤的特征进行比较。结果 死亡5例，植物生存4例，重残2例，中残4例，轻残6例，良好5例。结论 DAI是常见的弥漫性脑损伤，是外伤直接引起的脑白质广泛性轴索损伤，常包含脑震荡、原发性脑干损伤、脑皮质挫裂伤。
【关键词】 脑损伤；弥漫性轴索损伤
脑弥漫性轴索损伤由Adams等于1982年正式命名，用于描述头外伤后脑深部神经轴索肿胀断裂为特征的脑损伤类型，尤其多见于重型颅脑损伤，是头部致死和致残的重要原因。因此对DAI的发病机制、损伤特点、影像学特征、诊断标准和治疗措施等方面进行深入研究具有重要意义。我科于1999年1月～2005年5月共收治26例DAI患者，现对其临床和影像学资料进行分析，并就其损伤机制及其与脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤的关系进行分析讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例采集于本院1999年1月～2005年5月26例DAI病人，其中男18例，女8例，年龄16～68岁，平均30～45岁，全部行螺旋CT扫描，部分行MRI扫描。
1.2 DAI的临床诊断标准 ⑴头部有加速性损伤病史；⑵伤后立即昏迷、躁动不安，持续时间长，少数病人有中间清醒期；⑶有瞳孔及眼球位置的改变；⑷无明确定位神经系统体征；⑸颅内压增高程度与临床病情严重程度不一致；⑹CT无明显改变而临床症状重［1］。
1.3 DAI的影像学诊断标准 CT诊断标准为大脑皮质和髓质交界处、基底节内囊区域、胼胝体、脑干、脑室、小脑的一个或多个点状及小灶性高密度影。或CT仅提示为急性弥漫性脑肿胀或蛛网膜下腔出血，而患者呈重型脑损伤表现。MRI诊断标准为上述部位T1加权像为点状或小灶性低或等信号，T2加权像表现为高信号。
1.4 临床资料
1.4.1 伤情分类 在26例DAI中19例为闭合性损伤，7例为开放性损伤；交通伤21例，打击伤、坠落伤5例。在致伤机制方面，单纯直接暴力致伤18例，单纯间接暴力致伤3例，遭受双重性损伤者5例；从暴力的作用部位来看，顶部受力5例，枕部受力13例，前额受力4例，前额正中受力2例，枕部正中受力2例，本组患者中有17例受到2次以上的暴力致伤。
1.4.2 临床表现 ⑴入院时有GCS3～8分者22例，9～12分4例；（2）原发意识障碍：根据意识障碍的时间长短来划分，＜3h者1例，3～24h者3例，＞24h者22例；⑶瞳孔改变：有瞳孔改变者占80%，其中11例一侧瞳孔散大，2例双侧均散大，7例双侧瞳孔呈针尖样缩小；⑷生命体征变化：伴有呼吸改变者23例表现为频率减慢、加快或呼吸不规则，18例呈现不同程度的体温升高；⑸去脑强直：本组中有14例有去脑强直表现。
1.4.3 影像学资料 CT或MRI发现有出血灶者22例，部位分布依次为：大脑皮质髓质交界处17例，脑干6例，胼胝体4例，小脑5例，脑室9例，20例有脑肿胀表现，19例SAH，17例伴有脑挫裂伤。
1.4.4 治疗 非手术治疗17例，手术治疗9例。
2 预后
死亡5例，植物生存者4例，重残2例，中残4例，轻残6例，良好5例。
3 讨论
DAI作为一个独立的疾病类型已被神经外科学界所接受。对于DAI的分型多采用Adams等提出的标准。随着病理诊断技术的提高和高分辨率、高清晰度影像学技术的完善，为该病的诊断和治疗提供了有力的帮助。但至今对该病尚无统一的诊断标准，与其它脑损伤的关系也不甚明了，这都妨碍了对疾病本质的认识。
3.1 DAI致伤机制的探讨和临床资料的分析 目前对于DAI发病机制的认识基本一致，即由于外伤使颅脑产生旋转加速度和/或角加度，使脑组织内部易产生剪应力作用，导致神经轴索和小血管损伤［2］。在对本组26例DAI患者临床资料的分析过程中，笔者发现交通事故仍是致伤的主要原因。因为在交通伤中，受伤机制复杂，伤者首先被车撞击，继之再跌倒、碰撞、翻滚，头部处于活动状态，在暴力作用下常发生旋转性加速性损伤，引起DAI。因此对于交通事故中的头外伤患者应警惕DAI的存在。本组患者中绝大多数原发脑伤重、意识障碍明显且持久。有瞳孔变化的占80%，去脑强直的占14例，提示本组DAI累及脑干者较多，而损伤平面位于中脑者不少。21例伤者有颅内高压征象，常出现生命体征的变化，推测可能因为DAI累及了视丘下部或脑干等重要部位，直接影响了植物神经中枢或心血管中枢所致。本组CT/MRI显示19例伴SAH，出血主要位于脑干、脑室、胼胝体等处破裂的小血管以及皮质挫裂伤处的出血灶。
目前对于脑损伤的诊断多依赖CT/MRI等影像学技术。伤后早期CT示多部位的点片状出血灶，部分病人CT扫描正常，伤后1～2天CT复查和薄层CT扫描能提高阳性率，MRI较CT分辨率和敏感度增高，但MRI不适合病情垂危、生命体征不稳的病人，所以DAI的漏诊率相当高［3］。因此临床工作中、临床判断和影像学应同时并重，在两者不相符时，尤其是临床上伤情重而CT/MRI无明显异常改变时，应高度怀疑DAI。
3.2 与其它类型脑损伤的关系 脑挫裂伤与DAI可有同一种损伤机制加速度所造成，加速度的大小决定了上述两种脑损伤程度的差异，但二者伴存的机会大大超出了传统概念，具有重要的临床意义，在本组26例中合并脑挫裂伤者达17例。因此在临床工作中，对于脑挫裂伤患者一定要考虑到并存DAI的情况，以免延误治疗。
脑震荡属于轻型脑弥漫性损伤，目前认为损伤机制为旋转加速度或角加速度导致的脑深部结构的非出血性损伤。以轴索肿胀为主，为可逆性损害。因此可以认为脑震荡属于DAI中较轻的疾病类型。
脑挫裂伤、脑震荡、脑干损伤和DAI之间有非常密切的关系。目前许多学者认为DAI包含了脑震荡和原发脑干伤，前者属轻微型DAI，后者属重型DAI。原发脑干损伤很少单独发生。因此许多学者建议将其并入中重型DAI诊断中，能更准确地反映脑损伤的本来面目和实际范围。
总之，DAI是常见弥漫性脑损伤，据临床昏迷时间和程度可分为轻、中、重型，脑震荡和原发性脑干损伤被包括其中，且常常与脑皮质挫裂伤伴发，通过加深对DAI发病机制的认识，为脑损伤的分类诊断和治疗，提供了依据。
【参考文献】
1 江其尧，朱诚.现代颅脑损伤学.第二版.上海：第二军医大学出版社，2004，545.
2 蒋正宁，游潮，蔡博文.64例DAI的临床特点与预后分析.中国临床神经外科杂志，2002，7：92.
3 赵孟尧，过宗男，刘建民，等.脑弥漫性轴索损伤.中华神经外科杂志，1991，2（2）：93.
(编辑：悦 铭)
作者单位： 251100 山东齐河，齐河县人民医院