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在肺结核治疗管理中，常遇到这样的患者，给予正规的化学治疗，而不能使痰菌阴转或阴转一段时间又复阳。这一事实对以前的结核病治疗理念是一个很大的冲击。二十世纪80年代有学者乐观地认为［1］：对于结核病患者，只要处方合理，患者并能按此服药，痰菌应100％阴转，若化疗时间充足，则没有复发。到二十世纪90年代，结核病在全球呈上升趋势。WHO（世界卫生组织）在1993年宣布结核病是一个全球性公共卫生的紧急问题。非洲20个国家由于艾滋病（AIDS）的蔓延，从1985年起，结核病患者以每年7.7％的速度递增［2］。俄罗斯从1990年的34/10万上升到1993年的42.9/10万［3］。我国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病患者数排世界第二，仅次于印度。
很多资料都认为，难治性肺结核就是慢性纤维空洞型肺结核，或慢性排菌肺结核，耐多药肺结核，而排除了其他一些原因导致的肺结核难治。
1 引起肺结核难以治愈的原因
综合相关文献，引起肺结核难以治愈的原因大致有以下三个方面。
（1）耐多药肺结核：抗结核药物在全球推广应用50多年来，使结核菌对抗结核药物产生了明显的耐药性。原发耐药在发达国家较低，多在5％～10％，发展中国家也平均不超过15％；而我国个别地区达66％［4］以上，其原发耐药率普遍高于发展中国家，并有明显上升趋势。Golanov等［5］报道：在肺结核患者中同时检出杆菌和L-型菌的耐药率显著高于单纯检出杆菌者。说明结核菌-L型也可能是导致结核菌耐药率增加的原因之一。
（2）结核菌-L型：结核菌在化学、物理、生物等因素的作用下，使细菌的细胞壁缺失或部分缺失，其生物学特性与原菌有较大差异，在肺部空洞或干酪样病灶内可长期存活，在体内微环境适宜时，又可转化为结核菌，导致结核病复发。金关甫［6］，冯琼［7］都报道在分支杆菌阴性的肺结核患者的痰标本中检出结核菌-L型。这部分患者的特点是，病程长，耐药率高，反复排菌。
（3）结核病患者的免疫功能低下：宋礼章［8］在《难治性慢性排菌肺结核病人的血液T淋巴细胞亚群持续地内环境平衡失调》一文中提到，难治性肺结核患者血液中的T淋巴细胞亚群严重失调。Harries［9］调查了非洲32万余例HIV（人类免疫缺陷病毒）感染者，有60％～65％感染了结核病。
2 值得探讨与引起注意的问题
近十余年来，我国为控制结核病疫情加大了人力，物力的投入，取得了较为显著的效果。但仍然有很多方面值得去探讨和引起各方面的注意。
2.1 预防结核菌耐药的对策 （1）坚持合理化疗，防止乱用药物。（2）坚持规律治疗，完成全程的原则，防止间断用药。（3）坚持既治又管，防止只治不管。（4）坚持初治彻底，防止初治变复治。（5）坚持耐药性监测的标准化，规范化，统一化，防止各自为政。
2.2 结核菌耐药对结核病疫情的影响 发达国家的耐药率低，结核病疫情就轻；发展中国家的结核菌耐药率高，结核病的疫情就重；抗结核药物的耐药率与结核病疫情成正比。因此，一个地方的结核菌耐药率高低，反映了当地的结核病控制水平。预防结核菌耐药的产生，是控制结核病流行和降低结核病疫情的重要环节。
2.3 加强结核菌-L型的研究 就目前所知的资料显示，无论是杆菌阳性，还是杆菌阴性的结核病患者都有结核菌-L型感染，说明结核菌-L型是客观存在的， 没有理由去回避这一事实。从理论上说，结核菌-L型可导致结核病复发，但没有研究报告证实，它对周围人群的影响有多大，是否值得对它多加关注，都需要经过研究加以证实。但有研究资料显示，分支杆菌-L型与肺癌和恶性淋巴瘤密切相关［10，11］。
2.4 关注HIV感染者中的结核病患者 我国的HIV感染者虽然还处于一个低感染率阶段，但有逐年增多的趋势，他们中的结核病患者也是一个不可忽视的结核病传染源。相关的国家行政部门，应制定有效的措施，对这部分患者加以控制，预防结核病的流行。
综上所述，导致肺结核难以治愈，与结核菌耐多药，结核菌-L型感染，机体的免疫功能低下有关。如何有效的控制结核病疫情，关键在于如何有效减少结核菌耐多药；如何评价结核菌-L型对结核病疫情的影响等。
【参考文献】
1 Crofton J.耐药结核病的预防和管理. 中国防痨通讯，1988，4：188.
2 Cantwell M.F.C. Tuberculosis in subsabaran African a regional assessment of the impact of the human immrunode ficiency virus and tuberculosis control program guality，tubercle ＆ Lung disease，1996,77:220.
3 Drobniewski F. Tuberculosis is siberia：I.Anepidemiological and microbiological assessment Tubercle ＆ Lung disease，1996，77：199.
4 张留寿.对复治难愈肺结核病人耐药研究.中国防痨通讯，1990，12（3）：21.
5 Golanov VS，BOGDA VE.clinical significance of drug resistance of tuberculosis mycobacteria and L-forms Tuberk，1991，12：27.
6 金关甫.痰结核分支杆菌阴性L型阳性肺结核的临床观察.中国防痨杂志，1991，3（13）：114.
7 冯琼，卢润生.结核菌L-型感染者的临床分析.四川医学，2004，25（11）：1242.
8 宋礼章.难治性慢性排菌肺结核病人的血液T淋巴细胞亚群持续地内环境平衡失调.国外防痨与肺部疾病，1995，4：35.
9 Harries A.D.Tuberculosis and human immrunode ficincy virus infection in developing.The lancet，1990，17：35.
10 汪万英，结核菌L型感染与肺癌关系.中国人畜共患病杂志，1997，13（2）：47.
11 汪万英.结核菌-L型与恶性淋巴瘤关系的研究.中国微生态学杂志，1995，7（3）：47.
(编辑：秋 实)
作者单位： 644000 四川宜宾，宜宾市翠屏区疾病预防控制中心
610012 四川成都，四川省疾病预防控制中心结核病预防控制所