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在急诊科工作中，经常遇见昏迷的内科患者就诊。其中有相当多的患者由于种种原因病史不清，为提高昏迷患者的诊断准确率，抢救成功率的能力，笔者统计了我科1999年至今内科急诊中以昏迷为首诊原因的病例150例。现分析如下。
1 临床资料
临床资料见表1。表1 150例以昏迷为首诊原因的病因表现（略）
2 讨论
2.1 脑出血与脑梗死
脑出血的临床特点为多有明确的高血压、动脉硬化、糖尿病、高血液粘稠度病史。昏迷患者中以中老年人居多，并有年轻化的倾向，多由情绪波动诱发，多骤然发生昏迷。生命体征中以血压和瞳孔改变最为明显，可伴有癫痫大发作、鼾声呼吸，体检时有明确的偏瘫定位体征。
脑梗死患者随着我国人均寿命的增长和糖尿病发病率的增高而逐年增加。其临床特点为年龄较大，发病时间极为重要，多在夜间发病，晨起被人送往医院，可为临床诊断提供重要线索。另外，昏迷程度较脑出血轻。
由于CT的广泛使用，上述疾病诊断已经不成问题。预后主要和出血量的大小、部位及是否破入脑室有关，梗死预后主要和梗死面积、部位及死因有关。
2.2 糖尿病及并发症
糖尿病患者中有不少病程隐匿。即使有明确糖尿病病史者，来诊也难以依靠临床表现确定血糖高低，最易误诊。本文1例昏迷后在外院，按酮症酸中毒处理，病情加重，转本院急查血糖仅2.4mmol/L，终因时间过长抢救无效死亡。详细的追问昏迷前的饮食及用药情况可提高基本线索。切不可盲目补糖或使用胰岛素［1］。
2.3 肺性脑病
这类患者多有明确的慢性肺部或胸廓病史，年龄较大。其临床特点是患者呼吸困难明显，呼吸表浅或异常呼吸，多有程度不同的发绀，两肺可有干湿罗音，常合并肺心病心力衰竭。诊断一般无困难。
2.4 肝性脑病
多见于中年人，肝病病史明确的诊断无困难，病史不明确应该注意其临床特点，面目萎黄，干枯，有无黄疸，蜘蛛痣，门脉高压的体征，如腹水、脾大、肝臭等。并要注意有无诱发肝昏迷的诱因，如高蛋白饮食、药物等，并做相应的肝功能检查及血氨检查，脑电图检查以确诊。
2.5 尿毒症脑病
这类患者既往病史不清，但已发展到尿毒症晚期，易误诊。主要注意患者有无贫血、高血压、水肿、少尿或无尿。结合实验室肾功能检查确诊。
2.6 各种中毒和其他多种农药中毒及一氧化碳中毒接触史不明确者不难诊断
需要注意的是接触不明确者，要依靠各种中毒的临床特点加以区分。还要注意和其他昏迷相鉴别。有机磷中毒和酒精中毒气味特殊，临床上有其特殊的表现，一氧化碳中毒时中唇呈樱桃红色，多数药物无味，但也有其各自的临床特点，一些电击、溺水等昏迷患者多有明确的病史，年龄多轻，诊断无困难，重点在抢救及时［2］。总之，在以昏迷为首诊原因的诊断和处理中，较难诊断清楚的大概有10余种，占10％左右。但病死率高达50％以上。因此，在接诊昏迷患者时，不仅要想到常见病因，也要考虑到少见的病因，思路一定要开阔，综合分析，以避免延诊、误诊。才能进一步降低病死率，提高存活率。
【参考文献】
1 邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学.第三版.北京：人民卫生出版社，1997，735-760.
2 叶任高.内科学.第五版.北京：人民卫生出版社，2001，672-676.
作者单位：226100 江苏海门，海门市中医院急诊科
(编辑：李令)