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1 病历摘要
例1，患者，男，52岁。因下腹部疼痛2h入院。入院查体：T 37.2℃，P 96次/min，BP 180/100mmHg。急性痛苦貌，心、肺未见异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝脾可触及，右下腹及下腹正中压痛明显，反跳痛可疑，腹肌紧张。移动性浊音(-)，肠鸣音活跃。闭孔内肌试验(-)，腰大肌试验(-)，结肠充气实验(-)。血常规：WBC 18.2×109/L，N 88%，L12%，Hb 128g/L。入院诊断为腹痛待查：急性阑尾炎?立即给予利血平针1mg肌注，血压下降为120/80mmHg腹痛及腹部体征存在。作术前准备后，急诊在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。取右侧下腹经腹直肌切口，切开皮下组织后见腹直肌前鞘下有蓝色肿块，直径约3cm大小。切开腹直肌前鞘发现蓝色肿块为腹直肌内血肿，清除血肿时发现腹直肌间下动脉硬化破裂出血，结扎破裂血管，清除积血，切开腹膜，探查腹腔内各脏器均未见异常，关闭腹壁切口。术后控制血压，治愈出院。
例2，患者，女，66岁。因腹痛伴恶心、呕吐20h入院。20h前无明显诱因出现中上腹持续性胀痛阵发性加剧。数小时后右下腹亦出现疼痛，腹痛为持续性刺痛，无放射。腹痛时恶心、呕吐明显。即送入某医院检查BP 220/120mmHg，立即给予心痛定、卡托普利降压，并给予度冷丁、非那根镇痛、镇静治疗。血压突然下降为75/41mmHg，腹痛稍好转。立即给予多巴胺40mg+生理盐水250ml升压。血压升为100/60mmHg后持续静脉滴注多巴胺维持血压，并作腹部B超检查，肝、胆、胰、脾、肾未见异常，腹腔无积液。上腹部CT检查也未见异常。6h后再次作B超检查发现腹腔内少量腹水。并作腹腔穿刺未成功。患者血压一直不稳定。静脉输液维持转入我院。入院查体：T 37.6℃，P 110次/min，R 24次/min，BP 120/80mmHg,精神差，肥胖，面色苍白，心、肺未见明显异常。全腹压痛、反跳痛，以中上腹及右下腹最明显。结肠充气实验(+)，腰大肌试验(-)，闭孔内肌试验(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音活跃。入院辅助检查血常规：WBC 20.8×109/L，N 90%，L 10%，RBC 3.70×1012/L，Hb 105g/L,HCT 30.4%，入院后拟诊为：(1)腹痛待查：急性阑尾炎伴穿孔?(2)腹膜炎。(3)感染性休克。(4)高血压病3级。入院后停止用多巴胺，血压又下降，给予补液及运用多巴胺升压，血压上升为120/75mmHg。并在全身麻醉下行剖腹探查术，术中发现下腹盆腔内有陈旧性积血，约600ml。探查子宫、附件无异常，阑尾充血肿胀，结肠及小肠无异常，大网膜上散在血块。探查上腹部发现胃大弯中部网膜有一约5cm×5cm大小血肿。探查血肿发现从胃大弯中部向幽门有一约0.6cm变硬血管，无波动，呈节段性，有多处出血，其下方有一动脉血管。血肿远端此血管变细变软。术中剥离此血管约15cm，送病理检查。结扎出血点。吸尽膈下积血。术中共吸出积血1100ml。并切除阑尾送病理检查。术后病理检查报告为：(1)慢性阑尾炎；(2)(胃网膜)血管血栓形成，多处血管壁断裂。术后给予补液、控制血压、输血、抗炎等治疗，治愈出院。
2 讨论
腹部卒中是指腹部内脏血管自发性骤然破裂引起腹腔内或腹膜后出血的特殊少见的高危急腹症。其临床特点是：发病突然，腹痛剧烈，临床表现复杂多样，诊断困难，预后险恶。腹部卒中可发生于任何年龄，40～65岁发病率较高。一般认为与下列因素有关：(1)高血压和动脉硬化；(2)腹腔内血管发育异常或先天性缺陷；(3)内分泌改变。腹部卒中的临床表现主要是腹痛和失血而引起的症状。出血部位主要来自腹腔内脏动、静脉及其分支血管的破裂。病情的严重性与破裂血管的管径、裂口大小和部位有关。但在临床实践中，往往又因临床表现多样而复杂，体征又因出血部位、量的多少而各异，常难以早期诊断，此时应严密观察。本组2例均是以腹痛为首发症状，例1因其出血部位在腹直肌，空间小，出血量增加而压力增加，有自止作用，故无大出血休克表现。例2则表现为突发性腹部剧痛，迅速出现休克。虽经多次B超、CT检查及腹腔穿刺均未明确诊断。2例在术前均诊断为急性阑尾炎而行手术探查，术中发现出血灶才明确诊断。因此对于术前有高血压病史，血压控制不良的患者，突然出现腹痛并很快出现失血症状，应考虑此病可能，并尽早剖腹探查。术中应尽可能找到出血灶，予以准确地缝扎或切除病灶。而凝血块或血肿集中的部位往往是出血源。腹部卒中非手术治疗的死亡率为100%，手术治疗的死亡率为11.1%～28.5%。文献统计，找到出血源，将血管结扎，死亡率仅8.6%，而未找到出血源者，死亡率高达55%，国内前者为4.8%，后者为24.5%。笔者认为避免或减少误诊的关键是：不断提高对本病的认识与警惕，综合分析病史、体征及辅检资料，必要时可以反复腹腔诊断性穿刺抽出不凝血性液，有助于腹腔出血诊断。因此凡有高血压、动脉硬化的中老年患者，出现不明原因的腹痛和内出血征象，而又不能用内脏破裂或内科出血性疾病解释时，应当考虑本病。
(编辑：文 静)
作者单位： 400032 重庆，重庆九龙坡区第二人民医院外一科