全膝关节置换术后下肢深静脉血栓的预防

    【摘要】  目的  介绍全膝关节置换术后下肢深静脉血栓的预防经验。方法  对22例(28膝)全膝关节置换术后病人采用低分子肝素钠+足底和小腿静脉泵,并行早期活动和功能锻炼等综合措施预防下肢深静脉血栓。结果  22例中,1 例术后发生腓肠肌静脉丛内血栓,未见股静脉血栓。无一例发生肺栓塞死亡。结论  低分子肝素钠结合足底和小腿静脉泵及早期活动和功能锻炼法是预防膝关节置换术后下肢深静脉血栓的有效方法。

    【关键词】  膝关节;人工关节;深静脉血栓

    全膝人工关节置换术(TKR) 后下肢深静脉血栓(DVT) 的发生率为40 %～88 % ,发生肺栓塞(PE) 风险可高达10%～20%,死亡率高达2%［1，2］,而有效预防术后DVT的发生率可降至26.3%［3］,极大地提高了手术成功率。我院自2002年5月～2005年7月行22例(28膝)TKR,采用综合预防措施,取得较好的效果,现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组病例共22例(28膝),其中男5例(6膝),女17例(22膝)。男:女为1:3.4,年龄65～82岁,平均70.5岁。骨性关节炎20例(24膝),类风湿性关节炎2例(4膝)。

    1.2  预防措施  (1)药物预防:术后6h，术后24h，术后7～10d,每日1次行腹壁皮下注射低分子肝素钠(克塞)0.4ml。(2)机械性预防:术后当日开始应用足底和小腿静脉泵,每4h 1次,连续7d;术后6h开始股四头肌和小腿肌肉的舒缩锻炼;术后第3天开始行膝关节主动曲伸锻炼，坐轮椅或拄双拐下地功能锻炼。

    1.3  结果  本组病例中,1例术后3d出现小腿肿胀,经多普勒(Doppler)超声检查证实为腓肠肌静脉丛内血栓(远端血栓)。未见股部周围静脉血栓(近端血栓)。无一例发生PE死亡。

    2  讨论

    肺栓塞是人工关节置换术后最常见的致死原因。肺栓塞的栓子90%来自于下肢和腹腔的静脉［4］。近端DVT与肺栓塞有很强的相关性,远端DVT如果继续向近端发展,可能会进一步造成肺栓塞或慢性静脉功能不全［5］。DVT还会延长患者住院时间,增加住院费用,康复进程也会受到影响。近端DVT还会造成下肢长期肿胀甚至溃疡。因此,人工关节置换术后DVT的积极预防、早期诊断和及时治疗十分必要。DVT发生的主要原因为凝血机制活化后所导致的血液高凝状态，静脉血流的淤滞和静脉内膜的损伤［6］。人工膝关节置换术后深静脉血栓高发生率与下列因素有关:(1)膝关节病损,下肢运动明显减少,手术应用气囊止血带,长时间屈膝位操作,术后局部肿胀以及肢体活动进一步减少等引起下肢静脉血流淤滞。(2)骨水泥热聚合反应,手术操作损伤局部血管内皮细胞,激活多种与凝血机制有关的组织因子。(3)术后抗凝血酶Ⅲ降低,内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制。因而,围手术期内如何避免以上三大病因是预防DVT形成的关键。低分子肝素钠的应用是近年来预防DVT的一大发展,它与普通肝素相比抑制血小板的功能降低,使出血的副作用减少。因而,应用低分子量肝素在抑制血栓形成的同时并不增加出血的发生率。无需反复进行凝血时间(APTT)检查,并可明显减低DVT发生率［3］。本组病例术后经临床观察切口引流量无明显增加。所以,将其作为预防DVT的常规用药。应用足底和下肢静脉泵,主要通过可充气的气囊间歇性的充气,使下肢和足底静脉受压,从而增加静脉回流,减少血液淤滞。另外,这种静脉泵也能增加血浆纤维蛋白的溶解作用,防止血栓形成［7］,降低DVT发生率。我们从2002年5月开始对所有TKR患者均采用了低分子肝素钠+足底和下肢静脉泵,并行早期活动和功能锻炼等综合方法预防DVT,效果满意,仅1例患者出现有症状的DVT。另外,术后没有常规进行Doppler超声检查,而无症状DVT的发生则不得而知。随着TKR技术在我国的不断普及,术后DVT形成及其带来的严重后果日益突出。经临床观察我们认为:(1)术后预防DVT的发生,提高每位临床医生的认识是关键。(2)在积极预防的同时术后应常规定期进行Doppler超声检查,以便及早发现DVT,使其得到早期治疗,防止致死性PE发生。

    【参考文献】

    1  卡纳尔.坎贝尔.骨科手术学(美).第九版.济南:山东科学技术出版社,2001，266-267.

    2  吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志，1999，19(2)：155.

    3  杨刚,吕厚山,高健,等.低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究.中华外科杂志,2000,38(1):25-26.

    4  Wang LM , Wei L. Pulmonary embolism and deep veint hrombosis . Beijing : People’s Medical Publishing House ,2001， 13.

    5  Lieberman HR , Geert’s WH. Prevention of thrombolism after totalhip and knee art hroplasty. J Bone Joint Surg Am ,1994 ,76(8) :400.

    6  Brenkel IJ,Cook RE.Thromboprophyiaxis in patients undergoing total hip replacement.Hosp Med,2003,64:281-287.

    7  Bottner F ,Sculco T P. Nonpharmacologic thromboembolic prophy 2 laxis in total knee arthroplasty. Clin Orthop ,2001,392:249-256.

     (编辑：文  静)

    作者单位：  300280 天津，天津大港油田职工总医院
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