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非体外循环冠状动脉搭桥术的麻醉管理

来源:中华医学研究杂志
摘要:【摘要】目的探讨非体外循环下冠状动脉搭桥术病人的围术期管理及术后拔管。方法择期非体外循环下冠状动脉旁路移植术病人68例,采用异丙酚、芬太尼、维库溴铵、安氟醚等静吸复合全麻。66例预后良好,无麻醉并发症。结论施行“快通道”心脏麻醉有利于术后早期拔管,减少病人在ICU的停留时间。...

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    【摘要】  目的  探讨非体外循环下冠状动脉搭桥术病人的围术期管理及术后拔管。方法  择期非体外循环下冠状动脉旁路移植术病人68例,采用异丙酚、芬太尼、维库溴铵、安氟醚等静吸复合全麻。硝酸甘油、佩尔地平、艾司洛尔、去氧肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等用于调控血流动力学指标。观察术后清醒时间、拔管时间和入住重症监护室(ICU)时间。结果  所有病人的清醒时间、拔管时间和入住ICU时间分别为(78±42)min、(2.5±2.0)h、(8.2±6.3)h。术毕62例病人在4h内拔管。66例预后良好,无麻醉并发症。结论  施行“快通道”心脏麻醉有利于术后早期拔管,减少病人在 ICU的停留时间。非体外循环下冠状动脉搭桥术麻醉管理的关键是维持血流动力学平稳和心肌氧供与氧耗的平衡。

    【关键词】  非体外循环冠脉搭桥术;麻醉;管理

    Anesthetic management and tracheal extubation of patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG)

    YU Yan-chun, LI Heng,YANG Cheng-xiang.Department of Anesthesiology, the Panyu Hexian Memory Hospital of Guangzhou,Guangdong 511400,China

    【Abstract】  Objective  To investigate the anesthetic management and tracheal extubation of patients undergoing off-pump

    coronary artery bypass grafting. Methods  68 patients underwent off-pump coronary artery bypass grafting were anesthetized with propofol, fentanyl, vecuronium combined with anflurane. nitroglycerin, perdipine, esmolol, Phenylephrine, dopamine, dobutamine were used to control patients hemodynimics. Consciousness recovery time, tracheal extubation time and stay in intensive care unit (ICU )time were observed.Results  All patients consciousness recovery time, tracheal extubation time and stay in ICU time were  78±42min,2.5±2.0 hours,8.2±6.3 hours. Tracheal intubation were remained 4 hours in 62 patients  after operation, 66 patients had good recovery without any anesthesia complications.Conclusion  Administration of FTCA benefits early tracheal extubation after operation and shortens the stay in ICU. The key of perioperative management of patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting depends on the maintenance of hemodynamics stability and the equilibrium between myocardial oxygenic supply and oxygenic consuming.

    【Key words】  off-pump coronary artery bypass grafting;   anesthesia;  management

    非体外循环下冠状动脉搭桥术(Off-pump coronary artery bypass grafting, OPCAB),由于不需体外循环,减轻了对患者的生理干扰,术后并发症少,恢复快,费用降低,而成为目前冠心病手术治疗的一种重要选择[1,2]。此类手术在心脏跳动下进行血管吻合,术中血流动力学波动大,吻合血管期间会造成心肌缺血,故对麻醉技术提出了很高的要求[3]。本文结合68例此类手术的临床麻醉,探讨其术中管理、术后拔管经验。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组患者68例,男45例,女23例;年龄45~75岁,平均58.6岁。术前心功能(NYHA)分级,Ⅱ级29例,Ⅲ级30例,Ⅳ级9例,术前有不稳定性心绞痛41例,稳定性心绞痛22例,合并有室壁瘤6例,合并高血压29例,脑梗塞7例,糖尿病10例,左室射血分数平均39%。ASA为3~4级。

    1.2  麻醉方法  所有病人均在静吸复合全麻下完成手术。术前晚口服地西泮10mg。维持术前β受体阻断药和硝酸酯类药物至术晨,以减轻血液动力学的波动,防止由于突然停药而引起的高血压和冠状动脉缺血加重,尽可能使麻醉手术对人体生理及心理的干扰降低到最小程度。麻醉前30min肌注吗啡5mg,东莨菪碱0.3mg。入手术室后即给予面罩吸氧,先常规ECG、SpO2和无创血压监测,然后开放外周静脉补液。局麻下行桡动脉穿刺,监测ABP。诱导用咪唑安定0.1~0.15mg/kg,依托咪酯0.3mg/kg,芬太尼6~8μg/kg,维库溴铵0.10~0.12mg/kg。声门口喷洒2%利多卡因2~4ml,3min后插管。

    1.3  麻醉维持  常规静注地塞米松10mg,维生素C 2.0g。气管插管后行颈内和锁骨下静脉穿刺放置双腔静脉管,供输液、给药、监测CVP用。配异丙酚400mg+2%利多卡因10ml+阿端4mg至50ml注射器,按30~50ml/h泵入维持麻醉,间断辅以安氟醚吸入。诱导后即给予硝酸甘油0.2~1.0μg/(kg·min),术中视病人血流动力学指标情况,给予多巴胺或多巴酚丁胺3~8μg/(kg·min),艾司洛尔5~10mg,静注。根据手术步骤间断给予苯肾上腺素5~10μg或尼卡地平0.1~0.2mg,使ABP维持在90~130/60~80mmHg,HR 50~80次/min水平。密切观察ECG有无心肌缺血及心律失常表现。按需输入晶体液、血浆代用品和血制品,维持出入量平衡和循环稳定。常规监测ECG、ABP、CVP、SpO2、尿量、电解质、血气、血糖。

    1.4  手术情况  经前胸正中切口,静脉注射肝素200U/kg,保持ACT在200~300s。按常规剥取乳内动脉和大隐静脉。以心包缝线牵拉心包、纱布垫填塞暴露目标冠状动脉、以CTS血管固定器固定目标血管,在跳动的心脏上,先以乳内动脉搭左前降支,再依次吻合钝缘支、回旋支和右冠的远端吻合口。吻合完毕,侧壁钳部分阻闭主动脉,打孔器打孔,行血管桥的近端吻合。开放升主动脉侧壁钳,鱼精蛋白中和肝素,纵膈和心包各置一引流管,常规止血、关胸。术毕送入ICU。

    1.5  术后拔管  入ICU后,常规监测ECG、ABP、CVP、SpO2、体温、每小时出入量。定时检查血气、电解质,拍胸片,用血管活性药维持循环稳定。未能拔管者机控呼吸,呼吸模式SIMV+PEEP,FiO20.5,f 10次/min,V 10ml/kg,PEEP 2~4mmHg。待患者清醒无肌力障碍,血流动力学指标平稳,血气、电解质、尿量正常,无严重心律失常,胸引量<100ml/h,SIMV降至5次,吸空气5min各项生理指标正常后拔管。

    2  结果

    搭桥数目(2.9±0.9)支,全麻时间(122±52)min。药物用量:芬太尼(6±4)μg/kg,维库溴铵(0.14±0.04)mg/kg,阿端(0.05±0.02)mg/kg,异丙酚(558±123)mg。术后苏醒时间(78±42)min,拔管时间(2.5±2.0)h,住ICU时间(8.2±6.3)h。本组病人除7例心功能较差,1例因室壁瘤破裂,急救无效死亡,1例低心排用IABP,5例心律失常(阵发性室上性心动过速)拔管时间延长外,其余均未超过4h。

    3  讨论

   自1993年华盛顿大学提出快通道心脏外科,相应地,麻醉同样提出快通道心脏麻醉(fast-track cardiac anesthesia)[4]。“快通道”技术主要体现在:早拔管(4~8h),早出ICU,早出院[5]。非体外循环冠脉搭桥术不用体外循环,减轻了对病人的正常生理干扰,术后并发症少,从而节约了许多费用,为“快通道”技术实施提供了重要的基础。与传统搭桥所不同的,非体外循环冠状脉搭桥术手术操作是在跳动的心脏上进行,当翻动、抬高心脏,暴露、固定靶血管进行吻合时,会造成心脏局部的压迫,引起局部乃至全心功能的紊乱。这对原本缺血的心脏是一个重大威胁,给麻醉管理增加了一定的难度。OPCABG对麻醉技术要求比较高,根据手术的进程适当降低心肌收缩幅度,减缓心率,同时维持血流动力学相对平稳,保证心肌氧供需平衡,还要考虑到早期拔管及术后镇痛。为此,我们采取了以下措施:(1)血容量尽量保持在正常偏低的水平,使CVP保持在10~12cmH2O为宜。冠心病患者术前多经过扩冠及利尿治疗,血容量多属不足,本组患者术中均给予500~800ml代血浆,既有利于灌注,又有利于术中间断采用心血管活性药物及钙通道阻滞剂,调整血压。(2)保持水和电解质的平衡及内环境稳定,尤其是钾离子的水平,既不使心脏因为低钾而增加应激,又不因高钾而使心脏受抑制。心律失常是心脏手术中及后常见的并发症,除与低温有关外,与血钾、镁离子浓度密切相关。术中血钾、镁浓度的纠正,在非体外循环冠状动脉搭桥中尤为重要。我们在术中及时复查血气和电解质,使血钾保持在4.0mmol/L以上,避免术中翻动心脏导致心律失常发生。(3)控制心率。影响心肌氧耗的因素主要为室壁张力、心率及心肌收缩力。在恰当的室壁张力及合适的血容量下,使用超短效β1肾上腺素受体阻滞剂可降低心率,减小心肌收缩力,降低心肌氧耗。一般而言,心率应控制在50~80次/min。过快时需用小剂量艾司洛尔控制;过缓的心率同样影响心功能,尤其是心功能差的大心脏患者,心率不应低于70次/min,以保证有效心输出量,也不使心肌张力过度增大而影响做功。应准备好增快心率的药物:阿托品、异丙肾上腺素,甚至提前安装起搏器。(4)采用静吸复合麻醉,避免大剂量使用阿片类药物。尽管我们没有超短效药瑞美芬太尼,但小剂量10μg/kg芬太尼与异丙酚、利多卡因、阿端、安氟醚结合使用,同样达到适宜的麻醉深度。我们使用这个麻醉方案可减少麻醉性镇痛药的用量,避免大剂量芬太尼造成的呼吸抑制,既为“快通道”手术用于非体外循环搭桥手术提供可能,又保证了对手术操作应激控制,使得手术进行得更安全、更平稳。(5)OPCAB关键在于钝缘支,回旋支远端搭桥,由于需托起心脏才能利于术者操作,这样可能导致心肌缺血、血压下降、心律失常等,严重者发生室颤。整个手术过程中,麻醉医师加强与术者联系,主动、密切紧跟手术步骤,提前或及时处理,必要时请术者轻柔、分次、逐步地搬动心脏。本组病人用苯肾上腺素、多巴胺、尼卡地平等药调整血压,艾司洛尔调整心率,保证氧供需平衡,达到了较好的水平。(6)近端吻合时,应适宜降低血压,以利于侧臂钳钳夹主动脉,特别是主动脉钙化比较严重者,显得尤为重要。(7)在心脏不宜搬动、心律失常、严重左心衰的病例,仍应做好IABP和体外循环的准备。不能复转的严重心律失常、不能耐受为暴露靶血管需搬动心脏而出现的持续血压下降,必须紧急开始体外循环。IABP提供与心脏收缩反向、同步的搏动血流,提高舒张压、减低左室后负荷,通过增加冠脉血流和调整缺血心肌的血流重新分配,达到减少心肌氧耗、改善氧供的作用。在IABP辅助下手术,可提高心肌对搬动心脏的耐受性,合理使用IABP,在很大程度上,为心功能差病例在非体外循环下搭桥提供安全保障[6]。过去经体外循环冠脉搭桥病人常规气管插管时间较长,近年来“快通道”技术实施使早期拔管成为可能。由于我们采用小剂量芬太尼(<10μg/kg)代替以往大剂量芬太尼(>30μg/kg),短效全麻药(异丙酚)与挥发性麻醉药联合使用,使得麻醉深浅易于控制,患者术后苏醒很快,不必担心术后出现延迟性呼吸抑制。我们在第一单元(50ml泵药)加入4mg阿端外,其他单元不再使用肌松药,使得自主呼吸恢复较快,其中有5例术毕拔管,本组病例有7例(LVEF<35%)不能如期脱离呼吸机,2例因室壁瘤术后有严重低心排,其中1例死亡,1例术后12h拔管。另外5例心律失常,术后11h拔管。说明实施“快通道”的病人需掌握好适应证[6]。由于麻醉方法实施得当,病人可早期拔管,所以本组病人住ICU的时间较短。对围手术期应激反应的调控直接影响着手术的成功率和术后并发症的发生率。围手术期强烈的应激对冠心病患者极为不利,易造成心肌氧供需失常,导致围手术期心肌缺血甚至梗死。为此我们开展了静脉自控镇痛技术,应用芬太尼、曲马多,用镇痛泵由病人自控镇痛,抑制应激反应,降低高凝状态,减少血栓形成,对术后心肌梗死发生率的降低颇有价值。总之,“快通道”技术实施在围术期有诸多因素的影响[7]。这里不仅有手术方式、外科技术的熟练程度因素,而且还有麻醉医师的管理水平等因素,特别是药物的选择和应用。监护室内早期拔管及病人自身的状况也很重要。

    【参考文献】

    1  Verrier ED, Wright IH, Cochran RP,et al. Changes in cardiovascular surgical approaches to achieve early extubation. J Cardiothorac Vasc Anesth,1995, 9(5 Suppl 1):10-15.

    2  Ascione R, Lloyd CT, Underwood MJ, et al. Economic outcome of off-pump coronary artery bypass surgery: a prospective randomized study. Ann Thorac Surg, 1999, 68(6):2237-2242.

    3  Chassot PG, Van der Linden P, Zaugg M, et al. Off-pump coronary artery bypass surgery: physiology and anaesthetic management.Br J Anaesth, 2004,92(3):400-413.

    4  Staples JR, Ramsay JG. Advances in anesthesia for cardiac surgery: an overview for the 1990s.AACN Clin Issues, 1997, 8(1):41-49.

    5  Cheng DC, Newman MF, Duke P, et al. The efficacy and resource utilization of remifentanyl and fentanyl in fast-track coronary artery bypass graft surgery: a prospective randomized, double-blinded controlled, multi-center trial. Anesth Analg, 2001, 92(5):1094-1102.

    6  Mishra M, Shrivastava S, Dhar A, et al. A prospective evaluation of hemodynamic instability during off-pump coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2003,17(4):452-458.

    7  Yokoyama T, Baumgartner FJ, Gheissari A, et al. Off-pump versus on-pump coroary bypass in high-risk subgroups. Ann Thorac Surg, 2000,70(5):1546-1550.

    (编辑:守  中)

    作者单位:511400 广东广州,广州市番禺区何贤纪念医院

作者: 余延春,李 恒,杨承祥 2006-8-19
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