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【摘要】 目的 探讨侵袭型霉菌性蝶窦炎CT、MRI表现及诊断价值。方法 回顾性分析7例经手术病理证实的侵袭型霉菌性蝶窦炎CT及MRI表现，提出诊断和鉴别诊断要点。 结果 侵袭型霉菌性蝶窦炎主要影像表现有：CT见窦腔密度增高，不均匀，内有小团状、沙粒状、条状高密度钙化影，有蝶窦壁骨质破坏；MRI窦腔内团块T1WI、T2WI信号减低，T2WI信号减低甚至低于T1WI，Ga-DTPA增强无强化。 结论 CT、MRI检查是诊断侵袭型霉菌性蝶窦炎有价值的方法。
【关键词】 侵袭型霉菌性蝶窦炎； X线计算机
随着抗生素和激素的广泛应用，侵袭型霉菌性蝶窦炎有逐渐增高的趋势。侵袭型霉菌性蝶窦炎因鼻窦骨质破坏而与肿瘤鉴别困难，笔者收集经鼻腔内镜术治疗并病理证实的7例侵袭型霉菌性蝶窦炎的影像资料进行分析，旨在提高对该病的影像诊断及其与恶性肿瘤的鉴别的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例；年龄35～73岁，平均54岁；病程6个月～35年。
1.2 临床表现 头痛6例，视力障碍2例，涕血1例，面部肌肉麻痹1例，眼眶下垂1例。临床症状头痛多为间隔性，多为轻度胀痛。
1.3 鼻腔内镜 窦腔外：鼻黏膜慢性充血1例，鼻黏膜苍白水肿1例，鼻中隔偏曲1例。鼻窦内：黏膜增厚1例，出血2例，干酪样絮状物3例，钙化斑块7例。
1.4 临床病理 鼻腔内镜下蝶窦开放窦腔病变组织清理术，7例术后病变组织在病理检查中找到霉菌菌丝或孢子，临床病理诊断为侵袭型霉菌性鼻窦炎。
1.5 影像检查 7例均行CT检查，MRI检查2例。CT使用Marconi UtraZ螺旋CT扫描，横轴位或/并冠状扫描，层厚5～8mm，间隔1.5～2mm，常规横轴位加矢状位及冠状位扫描。
2 结果
2.1 窦腔改变 CT检查7例窦腔有不同程度的密度增高，其CT值为35～55Hu，质地不均。呈充填状6例，呈小团状1例；内有小团絮状、沙粒状、条状的钙化影7例；窦壁骨质破坏7例（穿破顶壁2例），伴骨质增生硬化4例，窦腔膨胀性改变6例。MRI窦腔内团状混杂信号影，T1WI、T2WI信号减低，T2信号甚至低于T1，Ga-DTPA增强无强化。
2.2 其他 鼻甲增大2例，鼻中隔偏曲1例，眶尖、视神经受压2例。筛窦受累1例。
3 讨论
3.1 发病机理 霉菌性鼻窦炎的病理生理过程是各种原因导致鼻窦口狭窄或阻塞，造成窦腔内环境异常，包括分泌物的潴留，低氧状态，pH值下降，糖含量上升和粘稠度增加等，为病原微生物创造了适合的生长环境，在一定诱因下导致人发病。造成鼻窦口狭窄的局部因素有鼻腔、鼻窦解剖畸形，局部黏膜病变，鼻息肉、鼻窦黏膜囊肿及异物等。诱因主要为人体免疫功能异常、机体抵抗力下降（如患有消耗性、代谢性疾病，长期使用抗生素、类固醇激素的患者）［1］。临床根据病变有无侵入黏膜动脉，鼻窦黏膜及骨壁坏死，将霉菌性鼻窦炎分为侵袭型和非侵袭型。非侵袭性霉菌性鼻窦炎不及时治疗可转化为侵袭型。蝶窦因其解剖位置较深，窦口斜行中鼻道而容易阻塞而发生霉菌性鼻窦炎，其发病率仅次于上颌窦。
3.2 临床特点 本病临床表现与一般鼻窦炎症或肿瘤相似，早期诊断较为困难。本组7例的临床特点主要有：骨质破坏程度较严重，破坏颅底累及颅内（主要为海绵窦），继而出现较严重的并发症，可有视力减退，恶心、呕吐，斜视、眼睑下垂、面肌麻痹等颅内或颅神经症状。
3.3 影像学检查 CT是诊断霉菌性鼻窦炎重要的有价值的检查方法［2］，本组7例侵袭型霉菌性鼻窦炎的主要CT特点为：窦腔密度增高，不均匀，可见团块、内有小团絮状、沙粒状、条状的钙化影；鼻窦骨质破坏，可穿破窦壁甚至颅底骨质，可有膨胀性改变。本组病例所见与文献报道的侵袭型霉菌性鼻窦炎基本一致［3，4］。而MRI一般不作为鼻窦疾患的常规检查方法，多数情况为需要与颅底肿瘤鉴别时才做MRI检查，主要表现有：窦腔内团块T1WI、T2WI信号减低，T2WI信号减低甚至低于T1WI，Ga-DTPA增强无强化。窦腔外改变：可伴有鼻甲增大、鼻中隔偏曲，眶尖、视神经管受压。侵袭性与非侵袭性霉菌性鼻窦炎的区别点是侵入黏膜动脉和鼻窦黏膜及骨壁坏死，术前诊断主要靠鼻腔内镜及CT检出，而鼻腔内镜尚不普及，一般不作为首选方法，且多只能检测黏膜病变，在检测骨质破坏方面鼻腔内镜和MRI均不及CT，CT检出骨质破坏是其侵袭性的主要依据，本组7例均能显示骨质破坏。CT检查时，有时蝶窦骨质破坏位于窦腔上、下极而常规横轴位扫描容易遗漏，冠状位扫描是重要的补充，本组6例蝶窦均是在冠状位扫描时才发现骨质破坏，因此，为提高骨质破坏检出率，宜采用冠状位扫描和横轴位扫描相结合。同时，CT、MRI对黏膜及黏膜血管出现的侵袭改变也缺乏特征表现，对霉菌性鼻窦炎是否具有侵袭性只能通过CT观察是否有骨质破坏来判断。因此，CT可作为本病的首选影像学检查。
3.4 鉴别诊断 侵袭型霉菌性蝶窦炎虽然在临床中少见，但常因有较强的骨质侵蚀能力，影像学表现酷似鼻窦恶性肿瘤或颅底肿瘤的表现。同时常因侵蚀窦腔黏膜动脉，鼻窦黏膜及骨壁坏死而临床表现与恶性肿瘤有较多的相似之处，如出血、头痛、面部发胀和骨质破坏而累及周围组织所产生的症状如神经系统症状、眼球压迫症状等，应仔细鉴别。霉菌性鼻窦炎往往病程较长，影像检查上，团块强化不显著，侵袭型霉菌性蝶窦炎虽对窦壁呈破坏性局限性骨质缺损，但部分因病程长 、窦口阻塞而可见窦腔膨胀性改变，部分窦壁虽已经破坏至窦腔外，但窦腔外未见团块影，窦腔外组织间隔仍可辨，个别可伴骨质增生硬化。蝶窦恶性肿瘤病程相对较短，症状多于数月内，影像上，肿瘤团块可位于任何位置，但常偏侧性，团块轮廓较可辨、增强扫描强化较显著，骨质破坏呈虫蚀样［5］。另外侵袭型霉菌性蝶窦炎合并颅底破坏而需与颅底肿瘤或鞍区肿瘤鉴别。
3.5 结论 CT、MRI是诊断侵袭型霉菌性蝶窦炎的重要手段，其主要表现有：CT见窦腔密度增高，不均匀，内有小团块状，沙粒状、条索高密度钙化影，有蝶窦骨质破坏；MRI窦腔内见T1MI、T2MI信号减低，T2MI信号甚至低于T1MI，Ga-DTPA增强无强化。其与非侵袭型霉菌性蝶窦炎及慢性蝶窦炎的主要区别点在于骨质破坏，而CT对于骨质破坏的检出优于MRI。
【参考文献】
1 黄明刚,杨萍,王茁,等.霉菌性鼻窦炎的临床、病理及 CT影像研究.中国医学影像技术，2000，16（8）：637.
2 俞肖一.霉菌性鼻窦炎CT表现和病理分析.医学影像学杂志，1999，9（1）：4.
3 郑晓琳，王承缘.霉菌性鼻窦炎CT诊断.临床放射学杂志，1996，15（4）：214.
4 Yoo JH,Na DG,Byun HS,et al.Calcification in chronic maxillary sinusitis:comparison of CT findings with histopathologic results.Am J Neuroradiol,1999,20(4):571-574.
5 陈光.霉菌性鼻窦炎的CT诊断.实用医学影像杂志，2003，（1）：31.
作者单位：1 518121 广东深圳，深圳市龙岗区南澳医院放射科
2 广东汕头，汕大医学院第一附属医院放射科
3 广东深圳，深圳市龙岗区疾控中心
(编辑：悦 铭)