点击显示 收起
【摘要】 目的 评价肝硬化患者甲状腺动脉阻力指数及血清甲状腺激素水平，及其与内脏血流动力学的关系。方法 使用彩色多普勒超声诊断仪，获得45例肝硬化患者门静脉内径、流速、流量，以及甲状腺、肝、肾、脾动脉的阻力指数；同时检测血三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺素（TSH）。健康对照者15例。结果 肝硬化患者甲状腺阻力指数升高(P<0.01) ，与血FT3 呈负相关 (P<0.05), 与肝、脾、肾动脉的阻力指数呈正相关 (P<0.01)。在肝硬化Child-C级患者中，FT3降低(P<0.05)，TSH和 FT4各组间差异无显著性。结论 甲状腺及内脏动脉阻力指数、血FT3在肝硬化时发生变化，可作为肝硬化患者的间接诊断依据。
【关键词】 肝硬化； 阻力指数； 血流动力学； 血清甲状腺激素； 彩色多普勒超声
肝脏是甲状腺激素代谢和执行功能的重要器官,肝硬化病人内脏血流量增加，并伴有明显的甲状腺激素（Thyroid Hormon，TH）代谢紊乱。为了解肝硬化患者的甲状腺动脉阻力指数（Resistance Index，RI）和TH水平，及其与内脏动脉RI的关系，本文对45 例肝硬化患者及15 例健康对照者进行彩色多谱勒超声检查、血清TH测定,现将结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 受试对象 45例肝硬化患者均为2003～2004年在我院消化内科住院或门诊治疗的患者，健康对照15例。肝硬化的诊断依靠肝组织活检作出病理诊断，或根据病史及典型的超声声像图特征（门脉高压、静脉曲张、腹水等）作出临床诊断。依照Child-分级，Child-A、B、C级各15例。其中35例患者由于腹水接受利尿剂治疗，无一例患者接受干扰素治疗，所有患者均排除甲状腺疾病、晚期肾脏疾病、恶性肿瘤或晚期肝性脑病，健康对照组无甲状腺疾病史，甲状腺TH水平正常。两组均未使用过甲状腺TH及影响甲状腺类药物。
1.2 方法 超声检查前禁食8h，使用菲利普公司ATL5000彩色超声诊断仪，探头频率3.5～7.5MHz，彩色多普勒（Color Doppler Flow Image：CDFI）获得门静脉的最大流速（PVV）、直径（PVD），平均PVV的计算依照PVV×0.57，单位cm/s［1］。门脉的血流量（PVF）通过PVV×门静脉横截面积（通过PVD计算），单位ml/min。同时通过CDFI测得甲状腺下动脉、肝动脉、脾动脉及肾动脉，获得血流参数阻力指数RI。RI=(收缩期最大流速-舒张末期流速)/最大流速。每个结果取3次测量的平均值。检测所有受试对象血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺素（TSH）。
1.3 统计学分析 各参数以均数(x±s)表示，组间比较及自身对照作t检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 肝硬化组的甲状腺下动脉RI较正常对照组有显著增高 见表1。
表1 甲状腺下动脉血流参数 (略)
注：与各组比较有统计学差异，★★P<0.01
2.2 正常对照组和肝硬化患者的甲状腺功能 肝硬化病人FT3显著降低，FT4 和TSH水平和正常对照组差异无显著性。见表2。
表2 正常对照组和肝硬化患者的甲状腺功能 (略)
注：与正常对照组比较有统计学意义，★P<0.05
有腹水患者的甲状腺动脉RI(RI = 0.63 ± 0.04)较无腹水患者(RI = 0.57 ± 0.07)有显著增高（P<0.05)。
在肝硬化组中，甲状腺动脉的RI与肝、肾、脾动脉的RI呈正相关；与血清FT3水平呈负相关。肾、脾动脉的RI和FT3水平呈负相关。门脉的流速（PVV）和流量（PVF）与甲状腺动脉的RI和甲状腺激素无相关性。
3 讨论
肝硬化病人内脏血流量的增加是动脉阻力降低所致，彩色多普勒超声是目前测量内脏血流的最简便、准确、无创伤的方法，同时，对弥漫性甲状腺疾病时甲状腺动脉的变化可追踪观察。目前尚无肝硬化患者甲状腺循环情况的资料。肝硬化时体内循环发生广泛的改变，门脉高压、高动力循环和动脉压力减少，心输出量增加，内脏小动脉血管扩张［2］，其中胃、肠、脾、胰腺的血流增加大约50％［3］，而肾血流减少，肾血管阻力指数增加［4］，脑、肌肉、皮肤的血管阻力也增加［5］。本组中，肝硬化患者甲状腺RI升高，严重患者中尤为显著，而且升高与肝功能检测呈负相关。甲状腺动脉RI和肝、脾、肾动脉的RI呈正相关。血清FT3水平和肾、脾、甲状腺RI呈负相关。甲状腺动脉的收缩可能与门脉高压包括一系列的循环改变有关，全身性血管扩张导致代偿性收缩机制的活化，尤其是交感神经系统、肾素－血管紧张素－醛固酮系统和内皮素［6］。以往有研究认为肾动脉和脑动脉RI升高与血管收缩系统的活性相关。甲状腺循环中的血管收缩，阻力增加，参与肝硬化门脉高压血液循环的一部分，继发于血管收缩激素的增加。
虽然临床上TH的测定主要用于甲状腺疾病的诊断，然而，由于肝脏是TH代谢和执行功能的重要器官,故肝硬化时有明显的TH代谢紊乱。T3具有直接的血管舒张作用。实验研究中发现，在内皮剥脱、环氧合酶抑制和一氧化氮合酶抑制的情况下，T3介导的血管舒张作用减弱，但没有完全消除，表明其可能直接作用于平滑肌细胞［7］。在正常人和门脉高压患者，通过给予甲巯咪唑形成人工的甲状腺功能减退，正常人和门脉高压患者的心率和心脏指数减少，仅有门脉高压患者的肾血流减少［8］。大多数具有代谢活性的TH，如T3，是在肝脏通过T4经过硒－依赖性－5′－脱碘酶转化产生的，硒－非依赖性脱碘酶作用于T4的酚环产生无活性的血清反T3（rT3）［9］。肝脏也是合成和降解载体蛋白：甲状腺结合球蛋白（TBG）、 甲状腺结合前清蛋白（TBPA）和白蛋白的场所。在肝硬化病人中，甲状腺功能异常最多见的是“低FT3综合征”、血清反T3（rT3）升高，、T3：T4的比例降低等［10］。在动物模型中，酒精的摄入是和肝脏的5′-脱碘酶活性降低有关［11］，表明脱碘酶活性的降低，T4转化为T3减少可能是酒精性肝硬化患者循环中激素水平变化的一个原因。
在肝硬化患者中可以出现肝细胞的吸收缺陷和无效的TBG。TH的浓度也取决于胰高血糖素的水平，在肝硬化患者中，血浆中的胰高血糖素时常增高［12］，血浆胰高血糖素和血清T3之间负相关，血浆胰高血糖素和rT3明显的正相关，表明高胰高血糖素血症在这些病人的低T3的发病机制中起作用。
T3主要以游离型FT3存在，其生物活性较强，尽管由甲状腺释放的量少，其作用不容忽视。FT3不受TBG的影响，直接反应甲状腺的功能状态，其敏感性、特异性均高于T3、T4。本组病人中，FT3水平的降低和甲状腺、肾动脉RI的升高是有相关性的，因此，可以认为，FT3水平的降低与肾脏和甲状腺血管收缩有关。
本项研究表明，(1)TH直接参与肝硬化时血流动力学的改变，其中FT3水平的降低与肝硬化有明显的相关性；(2)甲状腺及内脏动脉RI随着肝硬化程度的加重而增高，与FT3呈负相关。(3)TSH在各组差异无显著性。
【参考文献】
1 L Hegedus. Decreased thyroid gland volume in alcoholic cirrhosis of the liver. J Clin Endocrinol Metab,1984,58:930-933.
2 R J Groszmann, Hyperdynamic circulation of liver disease 40 years later: Pathophysiology and clinical consequences. Hepathology，1994，20：13-59.
3 C Sabbà, G Ferraioli, P Genecin，et al. Evaluation of postprandial hyperemia in superior mesenteric artery and portal vein in healthy and cirrhotic humans: An operator-blind echo-Doppler study. Hepatology，1991， 13：714-718.
4 D Sacerdoti M, Bolognesi C, Merkel P,et al.Renal vasoconstriction in cirrhosis evaluated by duplex Doppler ultrasonography. Hepatology， 1993，17： 219-224.
5 M Guevara C, Bru P, Gines,et al.Increased cerebrovascular resistance in cirrhotic patients with ascites. Hepatology，1998，28： 39-44.
6 J H Henriksen, S Moller, H Ring-Larsen,et al. The sympathetic nervous system in liver disease. J Hepatol， 1998， 29：328-341.
7 K W Park, H B Dai, K Ojamaa,et al. The direct vasomotor effect of thyroid hormones on rat skeletal muscle resistance arteries. Anesth Analg， 1997， 85： 734-738.
8 R Oren, N Hilzenrat, Y Maaravi,et al. Haemodynamic effects of hypothyroidism induced by methimazole in normal and portal hypertensive rats. Dig Dis Sci，1995， 40： 1941-1945.
9 G S Kelly. Peripheral metabolism of thyroid hormones: A review. Altern Med Rev，2000， 5，：306-333.
10 C Rink, U Siersleben, J Haerting,et al.Development of the low-T3-syndrome and prognosis assessment in patients with liver cirrhosis. Gastroenterol J,1991, 51 :138-141.
11 P Langer, O Foldes,K Gschendtova. Effect of ethanol and linoleic acid on changes in biliary excretion of iodothyronines possibly related to thyroxine deiodination in rat liver. Horm Metab Res， 1988， 20：218-220.
12 U M Kabadi, M U Kabadi,B N. Premachandra, Low serum T3 and raised reverse T3 levels in hepatic cirrhosis: Role of glucagon. Am J Gastroenterol，1991， 86： 1504-1507.
作者单位： 200003 上海， 第二军医大学附属长征医院超声诊断科
(编辑：宋 冰)